1.2 全麻下意识的判断? 意识如何定义至今仍在争论,但是至少不能认为麻醉下对指令有反应的患者是无意识的。基于此,许多研究以指令反应消失作为意识消失的标准。使用肌松药后以隔离前臂法来判断意识是否消失。隔离前臂法(IFT,isolated forearm technique)是指全麻过程中使用肌松药前应用血压袖带将前臂血流阻断,以便在注射肌松药后免受其阻滞作用,麻醉者可通过病人前臂的反应来判断指令是否被病人接受执行。IFT在临床上使用已超过20年,但至今仍未能普遍应用于检测术中知晓。一些学者认为这项技术不可靠,临床应用仍存在一些问题: ① 使用IFT时,指令反应与浅麻醉的临床体征相关性差。 ② IFT仅能使用20分钟 ③ 有目的的前臂运动与反射性前臂运动很难区分。 ④ IFT反应与术后回忆相关性差。 另一些学者认为以上批评是对IFT的根本误解。他们认为:如果患者手术期间有指令反应,说明患者不是无意识的,而不论其临床体征如何,在这些情况下是临床体征不可靠,而不是IFT不可靠。合理选择肌松剂的种类和剂量,IFT20分钟限制也是不存在的。前臂的有目的运动和反射性运动也可以以一种特别的方式加以区分,如嘱病人听到话语时握2次手、感到疼痛时握3次手,这样通过握手的次数和反射性运动加以区分。IFT与术后回忆的相关性不好,说明麻醉期病人有指令反应的意识水平下,信息可能不被储存或者以一种不能通过术后自由回忆的方式贮存起来。目前还不清楚记忆以一种“可挽回”的方式储存所需要的准确条件。IFT应当作为意识判断的金标准,它直接反应意识,而其他脑电指标都是间接反应意识,应由IFT来检验。
? 1.3 全麻对认知功能的抑制顺序:? 1992年,Jones根据全麻对认知功能的抑制顺序,将全麻下对术中事件的记忆分成4个知觉阶段: ① 有意识的知觉伴外显记忆。 ② 有意识的知觉无外显记忆。 ③ 下意识的知觉伴内隐记忆。 ④ 无知觉无内隐记忆(无知晓)。 临床麻醉应达到足以完全抑制病人的认知功能的深度,即达到第四阶段。?