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不同风险评分模型对缺血性卒中患者卒中相关性肺炎的预测效能

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xiaoxue 发表于 2016-12-22 14:36:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
卒中相关性肺炎(SAP)是卒中患者常见并发症,其发病率为9%,重症监护室卒中患者的发病率高达28%(数据源自2008年英国人报道的数据,在我国,欠发达的地区是否更加严重?有研究认为不同医院,其发病率不尽相同,如“Sari IM,Comparison of Characteristics of Stroke-Associated Pneumonia in Stroke Care Units in Indonesia and Japan”。而NICU的耐药性细菌谱的改变也会导致感染加重,目前尚缺乏大数据研究)。SAP会增加卒中患者不良预后的风险,甚至死亡风险,同时也会增加患者的经济负担。对于临床医生而言,有什么方法对SAP做出预测从而减少其发生率吗?中国卒中学会官方英文杂志Stroke & Vascular Neurology近期发表的这篇文章,对SAP的几个评估模型效能做出了对比研究。

一、 研究人群
缺血性卒中和出血性卒中继发肺炎存在较大差异,此项研究中,仅关注缺血性卒中患者。研究纳入发病30天以内,年龄≥18岁的卒中患者,缺血性卒中诊断符合WHO诊断标准,有脑CT或MRI影像支持诊断,并除外TIA发作。肺炎诊断需明确为院内感染,符合美国疾病控制和预防中心的医院获得性肺炎诊断标准:(1)临床症状符合至少以下1项:A. 无其他明确原因的发热,T>38 ℃;B. 白细胞计数<4×109/L或白细胞>12×109/L;C. 年龄≥70岁以上患者,无其他原因下出现意识改变;(2)临床体征符合以下2项:A. 新出现的脓性痰、呼吸道分泌物增多或者24小时痰液性状改变;B. 新出现的咳嗽、呼吸困难、呼吸频率增快>25次/分;C. 肺部听诊闻及湿性罗音、爆裂音或支气管呼吸音;D. 血氧饱和度<92%;(3)同时符合以下任何一条标准:A. 异常呼吸检查,胸部X线的肺部浸润;B. 下呼吸道脓性痰培养或血培养的微生物培养结果,显示白细胞增多和C反应蛋白升高。

本研究对卒中入选的评估工具包括:卒中严重程度应用NIHSS评分,意识障碍应用GCS评分,卒中分型遵循牛津郡社区卒中项目标准,吞咽困难定义为院前洼田饮水实验评分≥3分。

二、SAP发病机制
目前认为与SAP相关的原因主要有高龄、吞咽障碍、高NIHSS评分等,但其确切的发病机制还有待阐明。临床及实验室数据表明卒中发生后免疫下降、卒中后脑功能异常引起的免疫抑制可能参与SAP的发病,但仍需进一步的深入研究。

三、SAP风险评分模型
研究报道的几种风险评分模型中,Kwon's评分(286例)、PANTHER-IS评分(223例)为单中心小样本研究,Chumbler’s评分(925例)、A2DS2(15 335例)、AISAPS(8 820例)为多中心大量样本研究,其中Chumbler’s评分关注的主要为NICU的患者,不太适合普通的卒中患者。

本研究连续纳入2011年1月至2013年12月期间在华西医院就诊的1 569例缺血性卒中患者,检验Chumbler’s评分、A2DS2和AISAPS风险评分模型对SAP的预测效能,应用受试者工作特征曲线下面积(AUROC)来评估每种风险模型在预测SAP方面的效能。患者平均年龄65岁,男性占60%,SAP发病率为15.3%。三个模型评测的效能如下:Chumbler’s评分、A2DS2和AISAPS的AUROC分别为0.659、0.728和0.758,AISAPS的AUROC最大。A2DS2和AISAPS能较好地预测30天内发病的缺血性卒中患者的SAP。
四、思考
广泛应用这些风险评分模型之前,仍然缺乏对不同地区及种族的卒中患者的应用数据。在我国进行相关量表的数据研究及相关量表的标准化,有助于提高对SAP风险的认识,指导SAP的诊断和治疗,也为卒中患者带来确实的收益。除本研究外,最新的一项研究(Helmy TA,Prediction of Ischemic Stroke-Associated Pneumonia: A Comparison between 3 Scores)也进一步证实A2DS2能较好地预测卒中患者SAP风险。此外,虽然预防性应用抗生素没有证据证实能够改善卒中患者预后,但是可以有效降低SAP的发生率;口腔护理也是高效预防SAP的方法之一。针对SAP提供相应的预防措施,有助于减少SAP的发生。

来自中国卒中学会首届青年理事李通的中文解读
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