血液净化标准操作规程之CRRT置换液(一)
"连续血液净化是指所有连续、缓慢清除人体内水分和溶质的治疗方式的总称。随着CRRT技术的开展,CRRT的应用扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治,包括血液灌流、血浆置换、连续血浆分离吸附(CPFA)、体外肺膜(ECMO)、分子吸附循环系统(MARS)等,治疗范围已不局限于肾脏替代。CRRT在ICU里早就超出了肾脏替代的范畴,更多时候除了肾脏替代之外用于脏器功能支持。重症器官治疗如何让重症病人的器官功能受到损伤以后通过ICU医生的治疗得到恢复,如果从这个角度再来理解CRRT,当我们器官功能水平受损,达到了正常器官功能水平之外需要支持时则去做。CRRT清除溶质和调节电解质、酸碱平衡大多通过调整置换液或透析液配方来实现,置换液的成分种类与浓度原则上应与血浆各离子生物浓度相似,以替代滤出液的有用成分,维持内环境稳定。
CRRT为持续的24h治疗,每天需大量的治疗液体,因此无菌、无热原的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准:内毒素<0.03EU/ml、细菌数<1×10-6CFU/ml。
置换液的种类有:碳酸氢盐置换液、柠檬酸盐置换液和乳酸盐置换液,目前国内临床使用的CRRT置换液选择为商品化的成品置换液和人工自行配置的置换液,两者均使用碳酸氢盐配方,推荐采用商品化置换液作为治疗的首选(以青山利康成品置换液为例)。
需要强调的是,手工配制置换液及置换液中添加药物时,必须在相对无菌的环境下进行无菌操作。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况,在排除其他原因后,需考虑置换液污染的可能,应立即更换置换液,并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。
置换液在CRRT中,置换液一方面可作为清除废弃物质的载体,将体内代谢产物、毒物加以清除;另一方面,其可以补充体内缺乏的物质,如碳酸氢盐等,以维持患者体内环境处于稳定的状态。置换液应根据人体细胞外液电解质成分,电解质浓度应保持在生理水平,渗透压应保持在生理范围内。除离子及酸碱水平外,还需关注不同置换液(含糖/或不含糖/是或否含枸橼酸)在CRRT应用时热量及凝血功能影响,根据治疗目标进行个体化调节。"
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