非典型肺炎进展

山东医药 2000年第19期第40卷

作者：施毅

单位：南京军区南京总医院　210002



关键词：



　　非典型肺炎（Atypical　pneumonias）是指一组具有类似肺炎临床表现、胸部X线特征和对抗生素治疗有反应的肺炎。其临床特点为隐匿性起病，多为干性咳嗽，偶见咯血，肺部听诊较少阳性体征；X线胸片主要表现为间质性浸润；其疾病过程通常较轻，患者很少因此而死亡。非典型肺炎的名称起源于1930年末，与典型肺炎相对应，后者主要为由细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。60年代，将当时发现的肺炎支原体作为非典型肺炎的主要病原体，但随后又发现了其它病原体，尤其是肺炎衣原体。目前认为，非典型肺炎的病原体主要包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌和贝纳（伯氏）立克次体（引起Q热肺炎），尤以前两者多见，几乎占每年成年人社区获得性肺炎住院患者的1／3。这些病原体大多为细胞内寄生，没有细胞壁，因此可渗入细胞内的广谱抗生素（主要是大环内酯类和四环素类抗生素）对其治疗有效，而β内酰胺类抗生素无效。本文主要对目前临床上最为常见的肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌肺炎作一简介。

1　肺炎支原体肺炎

　　目前已发现11种类型支原体，但引起人类呼吸道感染的主要是肺炎支原体。最早曾将肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎称为非典型肺炎，这是因为当时对本病的病原尚不清楚，曾误认为是病毒感染。现已明确，肺炎支原体是介于细菌和病毒之间、能营独立生活的最小微生物，其无细胞壁，能通过滤菌器，可在无细胞的培养基上生长繁殖，含有RNA和DNA，经代谢产生能量。

　　肺炎支原体肺炎占非细菌性肺炎的1／3以上，或各种原因引起肺炎的10％。其秋冬季节发病较多，但季节性差异不明显。国外报告，15％～20％的社区获得性非流行性肺炎为肺炎支原体肺炎，近年来，肺炎支原体感染有增多趋势。肺炎支原体由口、鼻分泌物经空气传播,引起散发或小流行的呼吸道感染，主要为咽炎和支气管炎，部分累及肺而引起肺炎。感染主要见于儿童和青年人（约占71％），人群密集的地方（如军队、学校等）感染率高。

　　肺炎支原体感染的潜伏期为14～21天，多数患者起病缓慢，1／3～1／2无症状。通常以咽炎、气管、支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等形式出现，其中肺炎最重。症状的发生频率依次为咳嗽、发热、乏力、畏寒、头痛、肌肉或关节痛、咽痛、脓痰、耳痛等，部分患者有类似上感症状，胸痛少见，半数患者可闻及干湿性罗音。肺炎支原体肺炎病情一般较轻，少数患者较重，但很少死亡。其特点是热退后咳嗽及肺部罗音消失较慢，可延长至6周左右，多与X线征象的消散相平行。少数患者可发生肺脓肿、肺门淋巴结肿大、纵隔肿块等。肺部X线表现多样化，特点是多与体征不成比例，即临床表现轻而X线检查发现较多浸润病灶，肺部阴影可长至2～3周消退，少数可延长至4～6周。

　　肺炎支原体肺炎的另一特点是可发生非呼吸系统的严重并发症，任何器官均可累及。常见并发症有自身免疫性溶血性贫血，非特异性肌痛或关节痛，多种皮肤粘膜病变（如结节性红斑和多形性红斑），心肌炎或心肌心包炎，心律失常甚至心功能不全等，最严重的并发症是中枢和外周神经系统病变，可导致死亡。

　　肺炎支原体肺炎的诊断需结合临床症状、X线表现和辅助检查确定。从临床标本中分离培养出肺炎支原体可确诊，但检出率较低。血清学检查是目前临床最常用的诊断方法，如免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验（PCR）、间接血凝试验等检测肺炎支原体抗体，传统的冷凝集试验敏感性和特异性并不高。近年来应用PCR试验对临床标本进行检测，对早期、快速诊断有很大帮助，但有时出现假阳性结果。固相酶免疫技术或免疫荧光法直接检测标本中的肺炎支原体抗原也用于临床，但敏感性不高。

　　目前，治疗肺炎支原体感染主要应用大环内酯类抗生素。红霉素是首选药物，剂量为每日2g（每次0.5g，每日4次）；或用交沙霉素，每日1.2～1.8g。红霉素耐药者可用四环素每日2g，持续10～14天，以免复发。米诺环素因有较高的脂溶性而被用于肺炎支原体感染中枢神经系统并发症的治疗，每次0.1g，每日2次。近年来，应用新型大环内酯类抗生素克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎支原体感染获得了良好的疗效，用法为克拉霉素每次0.5g，每日2次，疗程10～14天；阿奇霉素第1天0.5g，后4天每次0.25g，每日2次。也有应用氟喹诺酮类药物治疗获得良好临床疗效的报道。值得注意的是，对病情较重者应加强支持治疗，出现严重肺外并发症时，应给予相应的处理。

2　肺炎衣原体肺炎

　　衣原体家族仅有衣原体一个属，包括4个衣原体种，即沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体和牛衣原体。衣原体系革兰氏染色阴性、严格细胞内寄生的病原体，在细胞浆寄生并产生光镜可见的包涵体。不同于病毒的是它同时具有DNA和RNA及革兰氏阴性细菌类似的细胞壁，且对广谱抗生素敏感。

　　目前，临床上最常引起呼吸道感染的是肺炎衣原体（TWAR株），这是80年代末新发现的一种衣原体种，系严格的人类病原体，不存在动物中间宿主。血清流行病调查显示，人类的肺炎衣原体感染是世界普遍性的，与人口密度有正向关系。儿童感染率在20％左右，随着年龄的增加、感染率迅速上升，青壮年可达50％～60％，老年70％～80％；感染率没有性别差异。肺炎衣原体传染途径是通过呼吸道分泌物的人―人传播。因此，家庭、学校、军队及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行。肺炎衣原体感染还可能与哮喘、冠心病及动脉粥样硬化的发病、慢性阻塞性肺疾病的急性发作和恶化有关。

　　目前，肺炎衣原体已是继肺炎双球菌和流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的主要病原体，与嗜肺军团菌和肺炎支原体一起成为社区获得性肺炎的三种非典型病原体。我们调查了呼吸道感染的病原学分布情况，肺炎衣原体急性感染率占23％；潜伏期为15～23天，可引起上呼吸道感染，如鼻窦炎、中耳炎和咽炎，也可引起下呼吸道感染，但以后者为主，如支气管炎和肺炎。肺炎衣原体肺炎系衣原体肺部感染的主要形式，其不同于鹦鹉热肺炎，患者无与病鸟接触史。肺炎衣原体呼吸道感染多数表现为咽痛、发热、咳嗽，受累的肺叶部位可听到罗音。老年肺炎衣原体肺炎患者临床表现可能较为严重，尤其是合并细菌性感染或存在慢性阻塞性肺疾病等基础疾病时。其复发亦较为常见，尤其是抗生素治疗不充分时；但较少累及呼吸系统以外的器官。

　　肺炎衣原体肺部感染的临床症状及X线表现均无特异性，故确诊有赖于实验室检查。最可靠的方法是进行肺炎衣原体培养，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管吸出物、肺泡灌洗液等标本培养，分离物可用肺炎衣原体种特异性单克隆抗体进行鉴定。但肺炎衣原体的培养要求条件高，一般实验室难以做到。应用PCR试验检测上述标本对诊断有很大帮助，但同样需要注意质量控制，以防止出现假阳性结果。微量免疫荧光试验（MIF）是目前国际上标准且最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法，除性病门诊患者和娼妓特定人群外，肺炎衣原体肺炎的MIF血清学诊断可使用肺炎衣原体单一抗原，即不需要同时检测沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体抗体。血清学诊断标准为：MIF试验IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除类风湿因子（RF）所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度≥4倍也可诊断为近期感染。

　　肺炎衣原体感染的治疗与肺炎支原体相似，简单而有效，耐药不多见。其不同处在于治疗的时间要长，以防止复发和清除存在于呼吸道的病原体。首选药物为红霉素，每次0.5g，每日4次；或多西环素第1天0.2g，以后每次0.1g，每日2次；或四环素（不用于孕妇和儿童），每次0.25～0.5g，每日4次；疗程均为21天。新生儿和婴儿的用量为红霉素每日40mg／kg，疗程2～3周。近年来，也有采用克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道，后者的疗效优于前者，但临床应用经验尚少。用法为克拉霉素每次0.5g，每日2次，疗程21天；阿奇霉素第1天0.5g，后4天每次0.25g，每日2次。值得注意的是，如果红霉素的剂量太小或疗程太短，常使全身不适、咳嗽等症状持续数月之久。

3　军团菌肺炎

　　军团菌肺炎是指由军团杆菌引起的细菌性肺炎。我们于1982年在国内发现首例患者并分离出第一株嗜肺军团菌，现国内发现的病例日渐增多，已受到普遍关注。军团菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率高达45％。军团杆菌在分类学上是一种独特的需氧革兰氏染色阴性杆菌，无荚膜，在普通培养基上不生长，属于细胞内寄生菌。感染是通过吸入到达肺部，进入肺泡的细菌被肺泡巨噬细胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其它巨噬细胞。因此，人体细胞介导的免疫机能是对军团菌的主要防御机制。军团菌至今已分离出30余种，其中至少19种可致肺炎，并有50余种血清型，但可以引起人类肺炎的军团菌最多见的为嗜肺军团菌1、6、4血清型和米克戴德军团菌。

　　军团菌肺炎散发病例占社区获得性肺炎的1％～15％、医院内感染肺炎的3.8％、诊断困难的不典型肺炎的4％～11％。夏末秋初是好发季节，男性发病多于女性，孕妇、老年、免疫功能低下者为多发人群。军团菌为水源中常见的微生物，空调系统、冷却和暖水管道是该菌极易繁殖的场所，因此暴发流行多见于医院、旅馆、建筑工地等公共场所。

　　军团菌感染系全身性疾病，临床表现多样，轻者仅有流感样症状（Pontiac热），重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害。军团菌肺炎的潜伏期为2～10天，有前驱症状，如乏力、嗜睡、发热，1～2天后症状加重，出现高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽（干咳为主），可伴少量血性痰，重者可有呼吸困难。明显的肺外症状是本病的特征性表现，如早期出现消化系统症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、神经系统症状（头痛、意识障碍、嗜睡等）、肌痛及关节痛等，查体可见呼吸加快，相对性缓脉，肺部湿罗音，1／3患者有少量胸腔积液；外周血白细胞明显升高，低钠血症常见。X线胸片改变缺乏特异性，通常为斑片状，重症可出现多叶受累，少数有空洞形成。肺部病灶吸收较一般肺炎缓慢，可达1～2个月，其特征之一为临床治疗有效时X线病变常继续进展。部分嗾呖沙鱿植⒎⒅ⅲ?缧陌?住⑿募⊙住⑿哪谀ぱ住⒓毙陨龉δ芩ソ摺⑿菘撕虳IC等。

　　军团菌肺炎的临床表现多样，确诊有赖于实验室特殊检查：①标本中分离培养出军团杆菌可确诊，目前标准培养基为活性碳酵母浸膏琼脂培养基（BCYE）；由于军团菌生长条件要求严格，目前培养的阳性率较低。②细菌抗原及DNA检测对早期快速诊断有重要意义。如应用直接荧光抗体对标本进行染色，具有高度特异性，但阳性率不高；应用PCR技术检测军团菌DNA，其敏感性和特异性均很高，但同样应注意假阳性问题。目前主要用于流行病学研究。③血清特异性抗体检测为目前应用最多的诊断方法，诊断标准为双份血清抗体滴度呈4倍以上增高，或间接荧光抗体（IFA）≥1∶128，或试管凝集试验（TAT）抗体≥1∶160，或微量凝集试验抗体≥1∶160。

　　军团菌肺炎为细胞内感染，因此，治疗以红霉素为首选。一般每次0.5～1.0g，1次／6～8h，每日总剂量2～4g。其它可供替换的药物有四环素（每次500mg，1次／6h）、米诺环素或多西环素（每次100mg，1次／24h）；利福平可作为重症肺炎的联合治疗药物（每次600mg，1次／12h）。近年来，国外应用氟喹诺酮类抗生素治疗军团菌肺炎获得良好疗效，如环丙沙星（每次400mg，1次／8h）、氧氟沙星（每次400mg，1次／12h）、培氟沙星、左氧沙星等。新型大环内酯类抗生素有更强的抗菌活性和更好的药代动力学特性，有望替代红霉素，如克拉霉素（每次500mg，1次／12h）、阿奇霉素（每次500mg，1次／24h）和罗红霉素（每次300mg，1次／12h）。也有应用亚胺培南、复方新诺明和克林霉素治疗成功的报道。抗生素治疗在开始5～7天宜静脉给药，以后改为口服，疗程10～14天；免疫功能低下者用药应不少于3周，肺脓肿者应用药3～4周或更长。此外，积极治疗并发症也十分重要。

中新网4月5日电 央视早新闻报道，中国疾病预防控制中心昨天公布了中国医务工作者从前一段对非典型肺炎防治工作中总结出的七种能抑制非典型肺炎病原生长的药物。

　　我国医务工作者近日对从广东非典型肺炎死亡病人解剖标本中分离到的衣原体样颗粒，进行了体外药敏感实验，发现七种药物对该病原的繁殖有明显的抑制作用，这些药物包括：

　　1、抗生素类：阿奇霉素(最小有效浓度31.25 ug/ml)、盐酸四环素(最小有效浓度1.45ug/ml)、左氧氟沙星(最小有效浓度5.9ug/ml)、多西环素(最小有效浓度0.15ug/ml)、利福平(最小有效浓度375ug/ml)、红霉素(最小有效浓度46.88ug/ml)。

　　2、抗病毒药物类：更昔洛韦(最小有效浓度23.44ug/ml)。

　　试验中发现不能抑制病原生长的药物有：抗生素类的克林霉素和抗病毒药物利巴韦林、阿糖胞苷。

　　中国疾病预防控制中心强调指出，这些药物的试验结果为体外药敏试验结果，仅供临床医生参考。



这似乎证明中国认为该病由一种变异的支原体引起的说法

新华网华盛顿４月９日电 截至当地时间９日，美国已发现１５４起非典型肺炎可疑病例。美国科学家目前正加紧对２０００余种药物进行筛选，希望能从中找到根治非典型肺炎的药物。



　　美国疾病控制和预防中心主任格贝尔丁８日在国会作证时说，美国对非典型肺炎采取了比较宽泛的界定，没有严重肺炎症状的患者也被视为可疑病例。这样做目的是希望能更有效地控制疫情。



　　美国国家过敏和传染病研究所已搜集了约３０种已上市的抗病毒药物、８００种已获批准的其他用途药物及１０００多种仍处于研制阶段的药物，交给陆军传染病医学研究所进行测试。陆军传染病医学研究所拥有平均每周完成１５０至２００种药物测试的能力。



　　美国疾病控制和预防中心等认为，非典型肺炎很可能由冠状病毒家族中的一种新病毒导致。一些专家指出，仅将注意力集中于抗病毒药物也许还不够，要想研制出真正有效的手段，还需深入理解病毒的内在工作机理以及人体免疫系统如何对病毒感染产生反应。



来源：新华网  

“非典”原体尚未确定 预防药物疫苗均未出现



2003-4-10


 




    新华社北京4月9日电 卫生部有关人士9日在接受新华社记者采访时表示，目前非典型肺炎的病原体尚未确定，社会上风传的很多所谓预防非典型肺炎的药物和疫苗，都没有确实证据，其对非典型肺炎的预防效果现在并不能被专家认可。卫生部提醒公众，提高对疾病的警惕性是必须的，但也要当心有人借疾病之机发“非典”财。



　　卫生部有关人士是针对社会上有人声称有预防非典型肺炎的药物和疫苗等传言，发表以上讲话的。同时卫生部表示，春季本来就是呼吸道传染病的高发季节，公众在非典型肺炎病原未被专家锁定前，关键不是服用未知效果的预防药物，而是提高自身的免疫力，同时保持良好的卫生习惯。



　　中国疾病预防控制中心主任李立明说，确定暴发疾病的流行病学调查一般需要五个步骤，它们分别是：核实诊断，确证暴发；现场调查，探索病因；采取及时措施控制疫情，现场采样，寻找病原；开展系统研究，验证病因假说；确定病原，提供政策性防治建议。目前，我国专家已进行到第四个步骤，距离确证病原已为时不远。



　　中国疾病预防控制中心病毒所所长阮力说，预防疾病最为有效的是疫苗，但对一个尚未确定病原的疾病，大家不能期望它以很快的速度面世，这个过程需要一定的时间。



来源：科技日报

加拿大破译疑与“非典”有关的冠状病毒



2003-4-14


    新华网渥太华４月１３日电 加拿大科研人员１３日宣布破译了怀疑与非典型肺炎有关的冠状病毒基因，媒体认为，这一成果将有助于各国科研人员对非典型肺炎的检测和有关疫苗的开发。世界卫生组织称这一成果是非典型肺炎防治工作向前迈出的重要一步。



　　据加拿大广播公司报道，加拿大全国疾病控制微生物学研究室与不列颠哥伦比亚癌症研究所下属的迈克·史密斯基因组科学中心经过紧张的工作，于１３日宣布首次破译了冠状病毒的基因。据悉，目前不少医学专家怀疑冠状病毒有可能是导致非典型肺炎的元凶，此次破译它的基因有助于判断它是否是非典型肺炎的病原体，并同时为找到有效病毒测试方法和研制病毒疫苗奠定基础。研究人员说，他们在因特网上公布了这种病毒基因的各种信息，以供各国研究人员使用，网址是：http://www.bcgsc.bc.ca。



　　据报道，加拿大目前是亚洲地区以外非典型肺炎病最为严重的国家，至今发现病例２７４例，其中１３人死亡。安大略省是疫情最集中的地区，疾病的流行已得到控制。



来源:新华网

一个人自言自语好可怜。

Better Safe than Sorry——谈谈隔离



　　何士刚 (神经所导师)



　　近来政府采取的隔离与SARS患者或疑似患者有密切接触人群的做法在国外引

起了不少议论，而在国内我身边绝大多数人（包括我本人）对这一措施是理解和

支持的。想谈几点个人看法。



　　一、SARS是传染性较强的疾病。虽然世界卫生组织对萨斯接触者的定义不包

括与疑似或确症病人同车、同船、同机的人，但送第一个病人救护车上所有的人

都被感染这一事实说明与病人同车、同船、同机的人确实有被感染的危险。



　　二、控制传染源是最有效的措施。在现代社会流动性极大的情况下，控制传

染源也是非常困难的。有责任心的人在去过疫区后，自觉接受隔离。但即使在目

前的情况下，依然不断有患者从疫区流出。上海的第3，4，5，6号患者，都来自

北京。这些人极端不负责任，有的隐瞒来自疫区，有的隐瞒病情，在短时间内又

接触了大量人。如不采取果断的隔离措施控制传染源或可能的传染源，被感染人

数以指数上升的可能性真的不堪设想。引一句English cliché, under this

situation, it’s better safe than sorry.



　　三、给政府一点鼓励，一点掌声。我说过在SARS事件中政府开始时的表现令

人汗颜，未能及时控制SARS扩散。但政府亡羊补牢，撤换了两个高官，取消五一

长假，努力减少人口流动，直至隔离与SARS患者或疑似患者有密切接触人群，它

的决心和措施是值得称道的，也开始收到了一些成效。事实上，隔离在大部分地

区并没有引起恐慌。而让社会安定的最好办法就是以最快速度控制SARS扩散，直

至最后消灭SARS。政府尽了很大努力，保证被隔离人们的正常生活。当然，被隔

离人群的部分人权受到为时两周的限制，但这使绝大多数人有了不被感染的权力。

虽然是电影，在Outbreak中，我们看到，当烈性传染病发生时，美国政府也会动

用军队隔离疫区的，甚至总统也会批准用汽油弹对疫区彻底‘消毒’。讨论动机

（到底是保乌纱帽还是保护人民健康）有时并没有太大意义，如果采取的措施确

实有效地控制了SARS扩散，我们就应该给政府一点鼓励，一点掌声，一点喝彩。



　　四、前事不忘，后事之师。从抗击SARS，我们能学到很多。建立独立，透明

的新闻媒体，充分信任大众，及时公开信息，是应对许多突发事件的唯一途径；

医疗和公共卫生系统在这一事件中表现出来的问题，在今后很长的时间中需要解

决和完善；在现代社会流动性极大的情况下，发生烈性传染病时，我们每个人应

该怎样表现；政府只要真正把广大人民的利益放在第一位，就会得到人民的支持。



　　我赞赏‘守望相助’的口号，鼓励同舟共济的态度，颂扬舍生忘死的品格，

坚信万众一心的力量。

想想那场非典还记忆犹新...

医学职称论文写作发表，电话：①③①②⑤①⑤①①⑨①  网址：＜www. ⑨⑨⑨yxw.cn＞QQ：⑥①⑥⑥③②⑧②  邮箱：⑥①⑥⑥③②⑧②  @ q q.com

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