[转贴]于春江颅底显微外科实录

访谈内容初稿

主持人：各位网友，大家好！欢迎来到搜狐嘉宾聊天室。
我们今天邀请到的是三博脑科医院的首席专家于春江教授，和大家聊聊国内肿瘤的相关治疗的问题。请于教授和我们的网友打声招呼。
于春江：各位网友，大家晚上好！
主持人：我们这次访谈是和人民卫生出版社以及丁香园论坛共同举办的，首先向他们表示感谢，感谢他们的鼎立相助。
有位网友请您在访谈之前介绍一下对关于年轻神经外科医生如何成长为合格甚至优秀的外科医生，能不能给他们提供一些建议？
于春江：关于如何成为一个年轻的神经外科医生，我想这个谈不上什么建议，只是提一点儿自己的感受。第一，要热爱这个专业。第二，还要有一些基本的条件，要在一个适合神经外科医生成长的环境里，比如如果这个医院病人量很少、手术量也很少，这样的话可能困难一些，有合适的环境，自己热爱这个专业，最好再有一个很好的老师指导，同时现在的媒体信息都很发达，国内外的文献资料都可以查阅，我想有这些基本条件以后应该能够很快的成为一个优秀的神经外科医生。
主持人：虽然话很简单，但是可能真正做起来还是有一定难度的。关于今天的讲座我们在丁香园上已经收集了一些问题，第一个可能是关于垂体瘤的，大家知道您在这方面有非常丰富的经验。
有位网友说，在临床上我们碰到一些老年男性泌乳素瘤病人，直径2CM左右，给予溴隐亭口服，三年后瘤体在CT上消失，但病人自行停药后，瘤体在短期内又很快恢复到初诊时一样大小，请问，一，一定要终身服用溴隐亭吗？能否停药？2，何时停？停药指证是什么？
还有一位网友说，于教授，您好！您对巨大的侵袭性泌乳素瘤的单纯药物，手术及联合治疗结果进行了一系列的观察研究和比较，但目前国内许多单位仍倾向于先采取手术进行肿瘤大部切除，视神经减压后再辅以其他治疗，最近该方面是否有新的进展？谢谢您，请您指教。
于春江：这个战友问的问题是说泌乳素瘤直径2CM，服用溴隐亭三年以后显示肿瘤消失了，说明这个口服药物对这个肿瘤特别敏感，有的是敏感的有的是不敏感的，这个病人属于是敏感的。在肿瘤基本消失的时候如果做脑的磁共振检查的时候能够看到有一些残余的肿瘤，残余的肿瘤一定要想办法处理，处理的办法是看肿瘤所在的位置采取经蝶手术彻底切除肿瘤，或者采取伽玛刀治疗，这样资料才是彻底的，所以回答他这个问题不一定是终身服药，把肿瘤彻底治疗以后就不需要终身服药了。
第二个问题和这个差不多，目前国内有些单位仍然采取先进行手术进行肿瘤大部分切除，然后再辅以其他治疗。这方面是否有新的进展，我们做了一组课题的研究，观察了一组病人，如果真的是巨大的侵袭性的泌乳素瘤，应该是采取首先首选治疗服药，首选服药方式的目的是把这个侵袭性肿瘤变成非侵袭性肿瘤，可以降低手术风险，有的时候可以把两次手术变成一次手术，或者一次手术变成一次伽玛刀手术。至于为什么国内还有很多单位没有采取这个办法，而是先进行手术治疗？可能认识还不一样，可能还没有接触到，但是我们两按个组的对照研究证实，首选药物这个组治疗的效果从肿瘤的控制率、从泌乳素瘤的控制率，到视力恢复的情况，都优于显微手术这个组。
主持人：有位网友问，对于经颅或经蝶无法一次全切除的垂体腺瘤，您是如何处理的？垂体腺瘤术后放疗的标准是什么？请您谈谈这方面的经验。
于春江：对一些经颅或者经蝶都没有办法一次全切的垂体腺瘤，我们要看肿瘤的具体情况，如果肿瘤的主体部分还是在向蝶窦侵犯，还是争取采取经蝶手术，如果减压理想的话也可以考虑不进行第二次手术，如果经蝶手术仍然有一部分肿瘤在鞍上部分或者和视交叉黏连，也就是说经蝶手术以后视力改善不明显，必要的时候再考虑经颅的手术再切除。通常也有一些情况经蝶手术的时候巨大的腺瘤也可以考虑分次经蝶手术，就是第一次经蝶手术以后间隔三个月到半年的时候，就是鞍上残余的一块肿瘤会慢慢的向鞍内塌陷，到时候可以根据情况再次采取经蝶手术切除肿瘤。
垂体瘤手术后放疗的标准，现在谈不上什么标准，但是国内几个大的中心的教授和国外的几个教授相比较，比如Laws教授，这些教授的意见基本上是一致的，就是认为经蝶手术以后普通的放疗基本上是不怎么主张的。什么样的人做放疗？因为普通的放疗可能会有些迟发的放疗反应，尤其是有生育要求的年轻患者，男孩、女孩都一样，这个一般是不采取普通放疗的，当然是否放疗还要考虑他视力的情况，手术后视力已经很差了，再放疗会加重损害，可以等一段观察以后再决定是否放疗。
另外要考虑的因素，比如现在有一些立体定向外科的方法，比如伽玛刀治疗，如果复查以后我们能看到肿瘤的团块，比如有一些靶点，这个时候可以采取立体定向外科的方法治疗，如果这个肿瘤没有一定的靶点，这个时候可以采取普通的放射治疗，他要没有生育要求可以采取普通的放射治疗。
主持人：有位网友问，尊敬的于教授，您好！你做垂体瘤经验丰富，请你讲一下，1，如何寻找蝶窦开口？2e如何寻找鞍底及打开大小？3，手术中前进的方向，如何定位？4，如何避免损伤颅内动脉？5，术中如何确定肿瘤全切、6，如果发现漏，如何修补？
于春江：如何寻找蝶窦开口，经蝶的体位有两种，如果医生不是面对病人而是站在病人头顶的时候，如果这个体位的时候这个蝶窦开口的方向应该是在蝶窦前壁，在分离鼻中隔软骨和骨性鼻中隔以后，顺着这个骨性鼻中隔就到了蝶窦的前壁，而蝶窦前壁是由后向前逐渐变成一个尖状的，逐渐变窄，我们在显微镜下看就好像一个船的“船头”一样，在这个船头尖的两侧就是蝶窦的开口，所以说靠蝶窦前壁尖尖的形态来定位蝶窦开口，蝶窦开口是卵圆型的，一侧一个，在蝶窦开口里可以看到蝶窦黏膜，这是第一步确定寻找蝶窦开口，通俗地讲，如果采用我们这种手术的体位的话，医生站在病人头顶这种体位，往医生怀里的方向来寻找这个蝶窦开口，首先找到船头，船头的下方就是两个卵圆型的蝶窦开口，一般不容易错过的。相对船头来说就是船尾，船尾实际上就是远离医生的胸部，就是斜坡的位置。
关于寻找鞍底，这个取决于肿瘤的大小，如果是微腺瘤寻找鞍底比较困难，为什么？因为微腺瘤的时候鞍底的骨质没有被肿瘤破坏，也没有鞍底的下陷，所以寻找很困难，如果没有经验是相当危险的，这个时候建议在术中用C型臂来做术中的定位。
对于大腺瘤，寻找鞍底就相对简单了，第一，如肿瘤长期的压迫，鞍底的骨质可以被压迫的像纸板一样，或者像筛孔状的，或者变得很薄。关键是小的微腺瘤寻找鞍底很困难，经验不充足的时候最好在C型臂的指导下寻找鞍底。
如何避免损伤颈内动脉，颈内动脉是在蝶鞍旁两侧的海绵窦内，所以避免损伤最基本的办法是保证在中线，打开鞍底的时候一定保证在中线操作，不要向左或右偏离。另外，在进入蝶窦的时候有极少数病例在标本上可以看到的，大概4％到6％的病例颈内动脉仅有一层黏膜覆盖，没有骨质，你对蝶窦黏膜的黏膜不要比较粗暴的牵拉，要避免电凝，误伤到颈内动脉，这是一定要小心的地方。
术中确定肿瘤全切的方法，第一，要结合术前的影像，术前的MRI影像，看看肿瘤生长的方向，向海绵窦有否侵犯，首先你要了解肿瘤生长的特性还有肿瘤的大小，不是所有的肿瘤都能全切的。在术前阅片的时候就能确定这个肿瘤是否能够全切，能否达到全切，而且在手术过程中根据手术所见要随时、及时的再去阅片，来体会这个肿瘤是不是全切。肿瘤对海绵窦只是压迫这个时候有可能切除掉，毕竟在经蝶手术要靠刮圈和手的感觉，往往有的时候鞍隔从上面塌陷的太快，在鞍隔和鞍内间隙里可以残留一部分肿瘤，所以避免塌陷太快也是一个重要方法，一般来说我是习惯于先切斜坡方向的肿瘤，再切两侧，也就是两侧海绵窦的肿瘤，再切鞍上的肿瘤，因为切鞍上肿瘤的时候可能鞍隔会塌陷下来，不要让鞍隔塌陷太快，塌陷太快塌陷的鞍隔会遮盖一部分肿瘤，以为全切了但是可能会有残留，按照这个程序来做可能会好一些。
一旦在术中发现了脑脊液漏以后，应该尽可能的把这个脑脊液吸除干净，让漏口部位保持干燥，如果漏口小用明胶海绵在压迫止血就不再漏了，你确定不漏以后就可以用生物胶再一次加固，就可以达到封闭脑脊液漏的作用。如果漏口比较大，最好是取自体肌肉和生物胶来封堵漏口，一般在术中发现漏通过上述办法修补手术后不再会出现漏口。
手术后的过程也很重要，术后最好头部略微高于床头的15到30度，头位高一些，避免使颅压增高的一些用力的动作，必要的时候可以用一些抑制脑脊液分泌的药物。
主持人：有位网友问，于教授，您好，对于采用枕下乙状窦后入路切除岩斜脑膜瘤或是听神经瘤时如何才能有效的切除幕上部分？感觉总是视野不够开阔。
于春江：有效切除幕上部分的方法最好的办法是切开小脑幕游离缘，有助于显露幕上肿瘤。
主持人：有位网友说，能否评价一下经眉弓锁孔入路切除垂体瘤，关键是如何选择合适的病例。
于春江：经眉弓锁孔入路要切除鞍区的肿瘤，由于微创所以采用的医生越来越多，至于切除垂体瘤如果按一定经额切除垂体瘤，通过这个入路是可以切除的，但是除了特别巨大的肿瘤，比如侵入三脑室前部的肿瘤。
主持人：有位网友说，我的问题是，我们知道垂体腺瘤的手术治疗主要是经颅和经蝶两种途径，有学者认为垂体瘤长到较大的时候，鞍隔就成了肿瘤膜了，而经蝶手术是不能将包膜完全切除的，由此可不可以说经蝶手术是不能完全切除肿瘤的，垂体瘤会复发吗？对这两种入路您有什么评价？另外，可不可以说经蝶手术是不能完全切除肿瘤的，垂体瘤会复发吗？对这两种入路您有什么评价？
于春江：可以说经蝶手术是不能完全切除肿瘤的，大的肿瘤是不能完全切除的，但是除了微腺瘤，甚至可以切除到受肿瘤细胞侵犯的组织，所以这样的可以全切，其他的就不能全切，尽管大的腺瘤不能全切，但是国际是一般来说经蝶入路切除垂体腺瘤占到了90％左右。
主持人：刚刚那位网友说，您说有效切除幕上部分的方法最好的办法是切开小脑幕游离缘，在切开部位的选择上应该注意哪些问题呢？
于春江：一般来说肿瘤如果是脑膜瘤，你可以沿着肿瘤侵犯的部分切开小脑幕，鞘瘤e时候也是和肿瘤密切的地方切开，有利于显露肿瘤，注意在幕沿的地方有滑车神经，避免损伤，还有小脑上动脉。
主持人：有位网友问，请教一个问题，经鼻蝶入路手术切除垂体瘤的患者在术后什么时间复查头颅MRI最好？怎样在MRI片上区分是肿瘤的残存还是填塞的明胶海绵？
于春江：最好是术后三个月，三个月就可以清晰，因为血液或者填塞的海绵能吸收一部分，这个时候最好。对于残留的肿瘤和明胶海绵区别这两者，可以靠跟术前的影像比较，因为是填了海绵术前和术后的影像是不一样的。第二个办法，如果肿瘤的话在强化的片子上可以看到肿瘤强化。
主持人：有位网友问，已穿透鞍底进入鼻腔的垂体瘤伴视神经受压表现，手术应一期全处理还是分期进行？若两期的话，先从下面做还是从上面做？
于春江：应该一期经蝶手术。
主持人：有位网友问，颞枕经天幕入路是您的创新手术入路之一，它是否属于一类改良的经岩入路，该入路的要点及优点是什么，能否请您做一讲解？
于春江：对，该入路属于一种经岩入路，该入路的要点是处理岩静脉，以及必要的时候磨除一小部分岩脊，它的优点是，手术操作比乙状窦前入路简单，微创。
主持人：有位网友问，请问颞枕入路与颞下联合乙状窦后入路有什么异同点？颞枕入路开颅的具体办法及注意事项？
于春江：他的相同点都是经颞下经小脑幕，不同的是后者需要同时在后颅窝开骨窗，前者较后者更简单。
标准的颞枕开颅通常切口的前支，位于颧弓中点的上缘，切口的后支位于乳突后一公分，尽量显露出横窦和乙状窦交角的部分。
主持人：有位网友说，对于刚刚开始学习经蝶切除垂体瘤手术的医生，在操作上最应该注意哪些问题我是指已经看了很多此类手术后开始独立操作的医生？谢谢！
于春江：注意解剖层次要清楚，注意定位准确，注意到哪个层次要看到哪个结构，最应该避免的是有的时候打入前颅窝底，一般进入蝶窦没有问题，寻找鞍底的时候有的时候靠前、有的时候靠后，这要避免。
主持人：有位网友说想请教您一些问题，1，有些巨大听神经鞘瘤常常与脑干粘连明显，这部分切除时往往分离困难，您认为应该注意哪些方面？2，中上斜坡交界脑膜瘤手术入路及切除均很困难，现在较多采用乙状窦前入路，但经常感到操作空间小且深，请于教授谈谈这方面的技巧。
于春江：巨大听神经鞘瘤切除的时候首先是要做肿瘤的囊内的切除，首先要做出空间Make room，这样最好直视下跟脑干粘连的肿瘤壁，脑干这侧用绵片或者海绵分离，尽管分离很困难，但是一般情况下都可以完全跟脑干分下来。注意哪些方面呢，应该注意动作轻柔，注意脑干侧尽量不要电凝。
关于第二个问题，要重视脑回缩技术的应用，从摆体位开始，从病人的体位、头位开始，比如上半身要比下半身稍高一点儿，高10到15度，头的顶部稍微向下低10到15度，这样让颞叶是一个自然的下垂。另外，释放脑脊液的时候要有耐心，避免任何加重脑挫伤引起脑水肿的因素，脑子只要不肿胀，脑脊液越释放，空间越来越大，脑脊液释放越来越大。
另外，乙状窦前入路显露很充分，但是操作比较费时，建议尝试颞枕经天幕经岩嵴入路。
主持人：有位网友问，岩斜区下部，脑干腹侧，较大肿瘤采用远外侧入路，在不磨除舌下神经管的状况下能否处理对侧瘤组织，对于经脉孔区肿瘤较靠前部，后方被横窦掩盖，此时乙状窦前后入路难以处理，可否从前方磨除岩骨显露肿瘤，但其周围邻近组织颈内动静脉、面神经等如何保护，须注意些什么？您所开创的枕下经颈、颈静脉突入路能否解决？另外，我明年即将博士毕业，希望能去贵单位工作，不知有无可能？再次感谢！
于春江：这个问题面太大了，以后有机会再解答，至于工作的问题可以投简历。
主持人：有位网友想请教您关于岩斜区脑膜瘤手术入路选择的问题。前几年飞机推崇乙状窦前入路，现在又倾向于应用传统的更为熟悉的乙状窦后和颞下入路，于教授似乎更喜欢采用颞枕开颅经小脑幕入路，所以想知道您对于这几种手术入路是如何评价的？哪一种更实用？如何根据情况选择？
于春江：岩斜区脑膜瘤确实手术很困难，因为位置深，周边有一些重要结构，所以这个入路有很多，要看国外的文献各式各样的名称都有，手术没法统一就说明哪种方法都不是最好的，所以才有人不断的尝试新的办法，所以前几年，所谓前几年是80年代末到90年代初，人们就推崇这个乙状窦前入路，实践了10年现在又回到了比较简单的乙状窦后或者颞下入路。看上去像是简单的一个轮回，实际上是很多因素，比如手术器械的改进、医生对这个病的认识，这些东西的累加形成的，可以说是一个进步不是一个后退，是一个螺旋式的提高，为什么呢？因为医生的技巧、对肿瘤的认识都有了进一步的提高，10年前人们解决不了的问题现在就可以解决了，为什么呢？因为对知识的积累，所以是一个螺旋式的上升。
哪种入路最好，我想现在不能说完全的把乙状窦前入路废除掉，比如要颞枕经天幕入路肿瘤下极接近颈静脉孔的肿瘤，这个入路就不适合了，可能乙状窦前入路会更好一些。
但是总的趋势来说，要用创伤最小的、最简单的，同时又能满足暴露肿瘤的入路来e成手术。
主持人：有位网友问，当垂体微腺瘤包着正常垂体时，对于伽玛刀治疗有一定的风险，此时对于未生育又有内分泌异常药物又不能耐受的女青年是采取手术还是伽玛刀？希望于教授给些建议。
于春江：这个问题实际上说在微腺瘤的时候正常的垂体和肿瘤这个界限是否清晰，如果用动态强化的扫描来显示出这个垂体微腺瘤和正常垂体之间的界限很清楚可以采取伽玛刀治疗，伽玛刀治疗可以避免对垂体的损伤，又起到控制肿瘤的作用。如果这个肿瘤和正常垂体之间界限不清楚，这个肿瘤如果想控制就有伤及正常垂体的可能，但对于后者我们建议手术治疗，前者可以考虑伽玛刀治疗。
主持人：有位网友说，基底动脉间的动脉瘤也可通过颞枕经开颅磨出岩尖达到，于教授个人倾向颞枕经前岩骨入路还是扩大翼点入路？
于春江：我建议采用扩大翼点入路。
主持人：有位网友问，我的父亲52岁，今年2月份查脑栓塞时偶然发现垂体瘤，2CM左右，侵及海绵窦，后查明为高泌乳素垂体瘤，一直服用溴隐亭1片/天，但是最近复查发现瘤体2.5CM，相关激素水平偏低，体重半年多从80KG减少到60KG，但视野一直没有问题，问，现阶段应采用何种治疗方案？能否继续服药保守治疗？剂量是否需要调整？
于春江：首先要搞清楚侵及海绵窦是左侧右侧，高泌乳素瘤密度到底是多高，一般来说密度越高对溴隐亭的反应越敏感，另外一直服用溴隐亭一天一片这个量也不是有效的治疗剂量，所以最近瘤体稍微增大应该怎么治疗呢？建议他泌乳素水平要落实一下到底多高，如果仅是正常值按每毫升NG的单位大约200服溴隐亭会好一点，如果大于200以上服溴隐亭就要到有效剂量，至少一天7.5毫克，如果泌乳素水平仅仅是稍微高一点，40、60，这个时候服药效果不好，建议经蝶手术。
主持人：有位网友问于教授，如何才能最大限度的保留神经功能一提高病人的术后生存质量？能在这方面给给晚辈一点指点吗？
于春江：熟悉解剖包括正常的解剖以及病理解剖，熟悉这些解剖知识以后要有熟练的显微外科操作技术，这两项是基本功。
主持人：有位网友问，听神经瘤的术后听力如何能达到最佳？
于春江：首先，术前要有有效听力，大量的文献已经证明术前能否保留有效听力与肿瘤的直径有直接关系，甚至有的作者认为肿瘤直径大于2cm保留听力很困难，首先要明确肿瘤太达不到这个效果，所以我们要有意识来教育病人宣传科普知识，使我们的肿瘤由现在的三公分、四公分的直径降到2公分以下，也就是早期诊断，在这个基础上再加上显微外科技术熟练的应用术中电生理监测，才能达到最好的效果。
主持人：有位网友问，您在听神经瘤手术中面、听神经的保存率如此之高，实在令人惊叹，您术中寻找面听神经有什么秘诀吗？如从哪里开始，手术操作应注意什么？重点在哪里？电生理监测等。
于春江：寻找面神经第一，首先要有解剖知识，要知道面神经出脑干端的位置，同时这个面神经脑干端的位置和肿瘤不发生粘连，在显微镜下与脑干相比颜色稍微发灰，识别出来以后发现脑干端以后要用面肌监测仪证实视面神经那样最好，然后在内听道端的面神经和肿瘤也不粘连，磨开内听道以后分离出肿瘤，这样等于远端、近端面神经进一步的判断在内耳门处的面神经是怎样和肿瘤粘连的，尽可能做到直视下分离肿瘤和神经壁粘连的部位，也就是内耳门的部位。
打个比方，面神经我们找到两头，找到了脑干端、找到了内耳门端，可以推测出整个面神经的形成，从外侧操作的时候，也就是内耳门方向把瘤壁向内翻，从脑干端内侧将瘤壁向外翻，这样一点点直视下就可以把面神经完全保留下来，我想这样可能对青年医生的操作思路是有帮助的。最重要的是电生理监护，电生理监护的时候在没有看见面神经进行囊内切除的时候，这些电生理自发的面肌监护就可以提示你面神经的走形，是在上边一点，还是在下边一点，根据声音、图形来提示你，这时尽管看不到肿瘤下面的面神经，但是可以在脑海中勾画出面神经的走形，所以面神经的监护是极其重要的。
还要注意手术中操作动作的轻柔、准确，双极功率不要太大，要用最小的有效功率，同时还要及时的用冷的生理盐水来冲洗降温。
主持人：有网友问，肿瘤切除最好先断血供，那么听神经瘤的供血共买主要有哪些来源？从手术技巧方面，可否及如何先断其血供？
于春江：听神经瘤的供血动脉可以来自小脑上动脉、小脑前下动脉的分支，听神经手术也可以做到先断血供，就是在肿瘤的包膜处，在肿瘤的最外侧，表面上有些小的供血动脉，供血动脉一般和小脑前下动脉或者小脑后下动脉从分支处仅仅把分支切断，肿瘤体积过大时肿瘤周边会有很多异常的病理血管，甚至是引流静脉，这些血管尽量从囊外显露清楚的地方充分电凝，起到一个阻断肿瘤血供的作用。
主持人：有网友问，听神经瘤手术中听神经的保留指证，请问听神经保留后患者的患侧经常发生异响、鸣叫，请问该如何处理和避免？
于春江：保留听力的指证是病人术前保留有有效听力，也就是说不低于40分贝，如果术前由于肿瘤巨大听力已经完全丧失或者是重度损伤，同时伴有耳鸣，这个时候可以不考虑保留听神经，可以切断蜗神经，以防止术后的恶性耳鸣。
主持人：有网友问，1，听神经瘤手术中需要运用肌松剂，我院没有此设备，但是术中没有运用肌松剂，发现刺激神经时肌肉抽搐，是否是没有运用肌松剂的原因？如果是此方法是否能代表运用肌松剂？2，你做的听神经手术400余例，肿瘤全切除除率达96％，面神经解剖保留率96％以上，面神经功能保留率86％，术中是否见到中间神经？
于春江：不用肌松剂的情况下可以看到肌肉的抽搐，但是它仍然不能代替电生理监护。关于第二个问题，没有见到，不好判断，术中无法判断中间神经。
主持人：感谢广大网友参与，感谢于教授到搜狐做客回答网友的问题，如果今天网友没有尽兴的话于教授也答应跟大家分专题做阐释！今天的访谈内容我们会刊登在人民卫生出版社的杂志上和丁香园论坛上，请广大的网友予以关注。谢谢！