[分享]疲劳和虚弱

1.患者常向他们的初级保健医生提供疲劳或虚弱的主诉这些术语代表着哪些症状?fficeffice" />

疲劳及虚弱特征的区别

疲劳	虚弱
感觉极度筋疲力尽而事先无特别的体力活动	在个别活动中通常伴肌力下降
难于专注于体力和脑力劳动,一般不能完成必要的日常活动	在重度肌肉活动时耐力减退,通常客观存在一个或一个以上的神经肌肉系统损害

患者使用许多使人混淆的措辞来描述表现相同的主观症候群.这些措辞包括疲劳、筋疲力尽、劳累、虚弱等,此外尚如欠爽、倦怠乏力之类.这些术语通常与疲劳是同义词,它们的含义是上表所列的一个或多个特征.

另一些患者用疲劳这一措辞描述表现为虚弱,或肌力及肌肉功能减退等的情况.有的患者能准确的描述其主诉的性质,其他情况下,医生必须仔细询问患者及家庭成员以获取病史并进行鉴别诊断.

2.疲劳在总人口中的流行情况是怎样的?

国内20年前的一项调查显示疲劳症为患者所报告的第7个最基本的主诉.较近的对1159名连续在两个初级保健所就诊的成人的研究表明,24%的患者报告疲劳症是一个主要的问题——虽然疲劳症并不是到诊所就诊的恒定原因.在被调查的1159名患者中,31%年龄在65岁以上.在这些老年人中,34%的女性及18%的男性报告疲劳是一个主要的不适.在流行病学上与年轻一些的人群无显著性差异.

其他对初级保健部门患者主诉疲劳症的调查表明其流行率在低至2%~9%到高达17%~47%之间波动.总而言之,合理的估计是,每年光顾医生诊所的患者中约有100万~1100万与疲劳症有关.

3.为什么一些疲劳症患者未将这一症状报告给医生?

因为个性或文化背景,一些患者可能简单的否认一个症状的存在.其他患者可能一直未重视疲劳的发生及未意识到这可削弱它们的体力活动水平.这些患者并无欺骗的企图,他们仅是通过调整生活方式以适应疲劳症.为了确诊这些病例,医生必须具备一个善于思考的头脑并询问患者的详情,如有关日常体力和脑力活动在量和种类方面的改变,以及睡眠习惯的改变等.

4.疲劳和生活事件相关吗?

一些生活事件,如死亡、配偶生病.及对个体财务的关心,可能引起疲劳感.另外,仅仅自我意识到变老也可能引起疲劳的症状.最后,营养不良或体力活动减少亦可能引起这一症状,仅在此时可探测由生活事件引起疲劳的生物化学或生理学机制.显然,详细的病史以及医患之间所形成的相互信任关系会促进对本病的辨识,并可能缓解相关因素.

5.抑郁症常与疲劳症相关在一起吗?

是的,对许多精神失调的定义均含有疲劳症,包括根据DSM-IV定义的重度抑郁症以及精神抑郁症.在许多用于老年患者的抑郁症标准评定中该症状亦被评估.如贝克、叶萨维奇、哈密尔顿检查法.抑郁症流行病学研究中心(CES-D)标准和情绪状态情况是两个特别有用的工具,因为它们将疲劳相关问题与总的评价标准区分开了.

将疲劳症纳入这些标准说明了精神病患者的疲劳症和相关躯体症状的高发病率,但却不能解释它们之间的因果关系.虽然已有大量临床以及实验研究证据将下丘脑-垂体轴与疲劳症及抑郁症相关起来,但这种相关的生理学机制尚不明确.重要的一点是医生必须从一位主诉疲劳的患者中寻找到精神疾患的证据.

1.哪些疾病与疲劳症存在相关?fficeffice" />

在一项对城市分诊咨询诊所300例“虚弱和疲劳”病例的研究中,20%(61例患者)的疲劳症被发现有躯体病因.这些原因包括慢性感染、代谢性疾病如糖尿病、精神病、心脏病.在61例可识别躯体原因的患者中,46%有一种明显的疾病,21%不能被识别出躯体原因的患者,被诊断为“神经衰弱或疲劳,精神神经病或抑郁症”(未提供此类患者的统计学资料).

因此,许多疾病与疲劳症相关,一些疾病如心衰、心房纤颤、外周组织灌流不足,均为可能的原因.在睡眠失调中,考虑网状激活系统的损害是有道理的.大多数疾病——如甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进、糖尿病、肝炎、淋巴瘤、结核、电解质紊乱、慢性阻塞性肺病、急性炎症——似乎可能存在的机理常不明确.事实上,可能是多重机制通过少数共同途径和效应物,如白介素-6和肿瘤坏死因子发挥作用.

2.药物可引起疲劳症吗?

药物治疗是疲劳症常见的并常不可预测的原因.已知与疲劳症相关的药物众多,很少能有几类药物能完全避免这一副作用.然而,文献中尚难见到对有关药物引起疲劳症的发病率及流行病学情况的精确研究.

有些药物,如抗组胺药、镇静的三环类抗抑郁药、催眠药、治疗精神病的药物,其使用与疲劳形成的因果关系已被确认,似乎可能的药理学解释亦显而易见.然而在大多数情况下,药物与疲劳症之间所因果关系只能被推测,尤其当药物的副作用有特异性反应时,这一问题变得更加复杂.甚至安慰剂亦与疲劳症有关,提示药动学可能涉及药物与患者的协同作用.新近能用于证实药物可引起疲劳症的是揭示治疗开始与症状出现,及药物停止与症状消失之间存在一种时间生物学效应关系.

常见的可导致疲劳症的处方用药

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酒精	化学治疗药物,细胞毒性药
抗胆碱能药	多巴胺及多巴胺激动剂,如溴麦角隐亭
抗惊<药	H2受体拮抗剂
抗病毒药如金刚烷胺	催眠药
β受体阻滞剂,尤其是亲脂性者	精神抑制剂
生物修饰因子,如干扰素类	非甾体类抗炎药
咖啡因	维甲酸衍生物
钙通道阻滞剂	三环抗抑郁药
化学治疗药,抗代谢类	血管舒张剂

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3.贫血是老年人疲劳症的常见原因吗?

这是一个被广泛接受的错误概念.事实上,血红蛋白浓度低并非疲劳症的常见原因,通常在血红蛋白浓度降至低于正常浓度的50%以前很少表现出疲劳症状.此外,慢性贫血的形成可以得到充足的延缓时间形成生理代偿,以保证输送足够的O₂及其它营养成分到外周组织,从而阻止症状的出现.

如果仅有中度贫血的患者却有显著的疲劳症状时,医生必须怀疑一些潜在的病因,它可与贫血协同作用(如充血性心衰伴低心输出量时),或其本身既引起疲劳症有可造成贫血(如转移癌).然而,当贫血急性形成(如严重的自身免疫性溶血性贫血)而无足够的时间出现代偿机制时,则贫血可成为疲劳症的直接原因.有所不同的情况时,当急性贫血为失血所致时,此种情况下,则表现为低容量血症、心输出量极低、重要脏器和心肝等灌流不足的症状和体征.

明确贫血为疲劳的原因的试验性治疗实验是输注压积红细胞,将血红蛋白提高至7~8g/dl,如患者症状在血红蛋白上升持续期间(通常为数天)显著地缓解且能维持则为阳性结果.如果作用短暂(1~2天),则不可能是低血红蛋白浓度本身所造成的疲劳症.在选择试验性输血治疗以前,医生和患者应考虑这种方法的风险和益处,以及症状的严重性、出现血容量过载、传染病并发症的可能性等.

1.    怎样在评价接受初级保健的门诊患者的疲劳症?fficeffice" />

如果一个患者最开始就以疲劳为主诉,则检查至少应包括全面的病史(躯体和心理的)及体格检查,如果这些检查不能揭示病因,则将更广泛的实验室检查推迟至疲劳持续在至4~8周时进行可能更合理.

2.    实验室检查是怎样帮助寻找慢性疲劳症的原因的?

在一项对102例(平均年龄57岁)疲劳症患者的调查中,进行了如下的实验室检查:红细胞比容、血沉(ESR)、血清肌酐浓度、血清钾浓度、尿分析、血清甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸浓度、血清促甲状腺素、胸部X线、单点试验(mono-spot test)、大便隐血.只有血沉在疲劳组和对照组之间有显著性差异,疲劳组12%的患者与对照组4%的患者相比较有血沉异常的增高,虽然并不能找到血沉增高的明确原因.因而,在缺乏任何易于以最初的病史及体检中识别的病因时,随意进行实验室检查通常无助于疲劳原因的评估.这种情况下,最好进行定期随访和再次进行临床评N.

3.    什么是肌无力?怎样与疲劳鉴别?

肌无力是以肌肉力量下降和肌肉反复活动时不能持久为特征的异常体格检查结果,它可被客观地证明及定量.与疲劳症相反,后者是主观的感觉而不易被量化.详细的以及神经肌肉系统为重点的体格检查常可证实肌肉异常的存在,包括肌张力下降、消耗、挛缩、肌束震颤及异常深腱反射.病史可显示肌肉活动与症状的发生之间存在明确的相关,生化及病理研究可揭示肌纤维和细胞结构及成分的改变.而单纯的疲劳不存在这些特征.

4.    列举一些表现出肌无力的常见疾病

应考虑代谢性疾病如柯兴综合征;也应考虑可引起肌肉或神经病变的疾病如糖尿病,维生素缺乏,肌肉退行性疾病;陈旧性脑血管意外伴残留轻瘫可能难以根据病史而识别,肌肉活动不足或过度已被许多病例证实.此外,多种风湿或胶原-血管疾病可能为肌无力的原因.

5.    疲劳与肌无力之间存在相关吗?

虽然这是两个疾病过程的后果,但这两个临床常见症状之间存在着内在相关.有真性肌无力的患者可能不得不能力完成日常活动及自理,这种额外的工作量可能导致疲劳感.从另一方面来说,从最初即有心理疲劳之苦的患者可能因此而少于甚至不参加活动,反过来可能造成肌肉萎缩和功能减退.因此,疲劳和肌无力可能相互加重.医生必须鉴别两种情况并分别予以恰当的治疗.