儿童孤独症-疾病知识

【概述】

概述：小儿孤独症即童年孤独症，是广泛性发育障碍的一种亚型，以男性多见，起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有3/4的患者伴有明显的精神发育迟滞，部分患儿在一般性智力落后的背景下出现某些特异功能(岛状能力)。

    孤独症(autism)起病于婴幼儿期， 主要表现为不同程度的社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板， 多数患者伴有精神发育迟滞， 预后差。
    儿童孤独症(childhood autism)是一种广泛性发育障碍的亚型，以男孩多见，起病于婴幼儿期，主要为不同程度的人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有3／4的患儿伴有明显的精神发育迟滞，部分患儿在一般性智力落后的背景下具有某方面较好的能力。




【临床表现】
临床表现：目前诊断为孤独症的多数患儿的损害都没有早期报道的那样严重，但其症状的涵盖面却非常广泛，包括情感、认知、社交、交流、自主性神经功能、整合功能及适应行为等多方面。DSM-
    Ⅳ特别强调其社交及交流功能的损害。
孤独症病情的轻重差异很大，Kanner(1943)当年描述的发病于婴儿早期的孤独症是很严重的病例，多种心理功能均有损害，但一般没有妄想、幻觉及联想散漫症状，所以很难与精神分裂症挂钩。轻的孤独症其社交功能、交流功能以及行为的异常都可以很轻，很难诊断为病，更像一个性格问题。
孤独症患者与别人的亲密度都较差，对人情温暖通常表现冷漠，对别人的痛苦不表同情，对别人的欢乐也不去共享，即使自己遭到打击，也不会去寻求别人的同情(例如患儿摔痛了也不去找大人诉述)。对言语或非言语表达的理解能力较差，这也是不能领会别人感情的原因之一。患儿本身的表达能力也较差，常有模仿言语、代名词用错(把自己称为“他”)，或以某一词汇表达只有他自己懂的意义。言语发育多迟滞甚至不发育，在语音、语法、语义3个方面，语义的发育更差。想象力和象征能力也可有明显损害。但仪式动作、刻板行为、自寻刺激、自我伤残、奇怪行为等却常见。有时对某人、某物、某一摆设形式有特殊的依恋，不许别人去动。孤独症患儿情感反应一般肤浅，但有时也可反应过分，特别是动了他不许动的东西时。患者的认知障碍包括抽象能力、衔接概念及整合能力的损害。还可以有嗅觉、味觉、触觉的异常，以及视觉、听觉加工能力的发育不全。
多数患者智力都较差，但有些患儿的某些能力可以超常(包括音乐、绘画、算术、日期计算等能力)。言语表达及社交技巧都是差的。
孤独症一般在生后或婴儿早期即有症状，但家长却常不能及时发现而及时就诊。一般而言，其病程多朝好转的方向发展，但其好转的速度很不规则，时快时慢，难以预测。有时亦可因外界因素(例如患其他疾病)或原因不明的暂时因素而恶化。
及时给予教育训练对改善其症状有重要意义，轻症者经这类处理后可以接近正常。有些患者的某些特殊能力提高很快，其他能力则提高很少或没有提高。
孤独症患儿到成人后，其症状仍继续缓慢改善，但仔细检查总可发现一些残留症状。总的说来，约有2%～15%的患者的认识及适应功能可接近常人。但某些强迫症状、刻板动作、口吃等成年后仍常继续存在，仍较孤独不愿与人接触。言语理解及表达能力常接近正常。成年患者有的可以自立，但一般都不结婚。
1.典型症状
(1)社会交往障碍：大部分孤独症患儿婴幼儿期即表现出对人缺乏兴趣，与别人无目光对视，表情贫乏，被拥抱时无相应期待被抱的姿势和表情，甚至予以拒绝，呼唤他们的名字，常常无反应。6～7个月时还分不清亲疏关系，不能与父母建立正常的依恋关系。难以与同龄儿童建立正常的伙伴关系，不喜欢与同伴一起玩耍，没有去观看游戏的兴趣或去参与的愿望，不会游戏方法和规则。即使被迫与其他儿童一起玩耍，也不会主动接触别人，不会全身心地投入到集体活动之中。
(2)语言交流障碍：患者语言发育明显落后于同龄儿童，也有些病儿2～3岁前语言功能出现以后，又逐渐减少甚至完全丧失，这些伴有语言倒退的孤独症儿童早期语言发育相对较好，但病后语言损害较重，提示可能有特殊的生物学病因。患者很少甚至完全不会使用语言进行正常的人际交流，常以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要。身体语言，如点头、摇头、手势、面部表情的变化明显比正常同龄儿童少。病儿往往不会主动与人交谈，不会维持或提出话题，或者只会反复纠缠同一话题，而对别人的反应毫不在意。他们常不会使用代词或错用代词。有些患儿则表现为自言自语或哼哼唧唧，自得其乐。讲出的话怪声怪气，语言单调平淡，缺乏抑扬顿挫和感情。此外，还可能有模仿语言或刻板重复语言，例如模仿别人刚说过的话或几天前从电视里听到的几句话等。
(3)兴趣范围狭窄和刻板的行为模式：患者对于正常儿童所热衷的活动、游戏、玩具都不感兴趣，而喜欢玩一些非玩具性的物品，如非常尖锐的物体、废瓶盖、破木块，或观察快速转动着的电风扇等，常可持续数十分钟甚至几个小时而没有厌倦感。且对这些物品有正常人不可理解的奇特玩法，可经久不厌。有些患儿不可克制地用手指反复触摸或放鼻前反复嗅闻每一样东西，或常反复不停地拍手、捶胸、转圈、用舌舔墙壁、跺脚等。他们常固执地要求生活环境、日常活动程序不变，如每天必须吃同样的饭菜，使用相同的便器，长年穿同一件衣服，外出时要走相同的路线等。若这些活动被制止或行为模式被改变，患者会表示出明显的不愉快和焦虑情绪，甚至出现反抗行为。
2.智能及感知觉障碍 孤独症病儿的智能约有50%处于中度和重度低下水平(IQ＜49)，约25%为轻度低下水平(IQ为50～70)，还有25%可保持正常。病儿具有特征性智力损害模式，即智力的各方面发展不平衡，操作性智商相对高于言语性智商，运用机械记忆和空间视觉能力来完成的题目所得成绩较好，而依靠把握意义的能力来完成的题目所得成绩相对较差。由于代偿作用，某些患者的机械记忆、空间视觉能力发育良好，例如某些孤独症患者对音乐、计算、推算日期和背诵等方面呈现特异功能，即所谓的“白痴天才”，他们的最佳能力与最差能力之间的差距非常大，但多数患者的最佳能力仍然低于同龄儿童的相应水平。
患者对痛觉的感受迟钝，有时对很强烈的声音刺激也显得非常迟钝，但对某些特定的声音却很敏感，常常一听到这种声响便迫不及待地塞住耳朵。不愿意用手或脚接触到沙子、泥土或水，喜欢用手去触摸或揉搓毛毯类物品，喜欢观看发光的或旋转的物体，经常用舌去舔某些物品。
3.非特异症状 多数患者合并注意缺陷、多动障碍和发育协调障碍。约20%患者有抽动症状。12%～20%患者出现癫痫发作，以大发作类型居多，低智能型患者发生率较高。约1/3患者有脑电图异常。常可见到孤独症患者同时伴有偏食、拒食、反刍及异食等进食问题或睡眠障碍。语言能力较好、智商较高、年龄较长的患者常伴有强迫症状。自伤、冲动、攻击、破坏、违拗等行为也常见，还可有恐惧、紧张情绪，甚至惊恐发作。少数有性自慰及拔毛发行为等。
临床表现
    1．社会交往障碍 患者不能与别人建立正常的人际交往方式。没有目光对视，表情贫乏，没有期待父母和他人拥抱、爱抚的表情或姿态。或拒绝父母的拥抱和爱抚。在患者得到别人的关爱时也没有流露出愉快满足感。分不清人与人之间的亲疏关系，对待亲人和其他人都是同样的态度。不能与父母建立正常的依恋关系。例如， 当遇到不愉快的事情或受到伤害时不会寻求父母的安慰， 与父母分离时没有尾随等表示依恋的行为。患者与同龄儿童之间难于建立正常的伙伴关系，在幼儿园多独处，不与同伴一起玩耍， 没有观看其他儿童做游戏的兴趣，也缺乏参与其中的愿望。即使被迫与同伴在一起玩耍，也不会主动接触别人，也不能全身心地投入到集体活动之中。
    2．语言交流障碍语言发育明显落后于同龄儿童．这是多数患者就诊的主要原因。一般在两三岁时还不能说出有意义的单词和最简单的句子， 不可能用语言进行人际交流。四五岁开始能说单词，然后说出简单句子，但仍然不会使用代词． 或者错用代词，尤其是你、我、他等人称代词。患者可能突然讲出一些语句，但内容与当时的环境、与别人正在谈论的主题完全不相关。患者讲话时也毫不在意别人是否在听，好像是在自言自语。说话时语句单调平淡，缺乏抑扬顿挫和感情， 很少注视对方的目光。不会主动地找人交谈，也不会向他人提出问题。常有模仿语言或刻板重复语言，如模仿曾经从电视里听到的句子，重复别人刚说过的话， 或反复询问同样一个简单的问题。当患者在不会使用语言时， 往往以动作来表达自己的愿望和要求。例如，用手指向需要的东西，或脱裤子示意需要上厕所。患者的身体语言， 如点头、摇头、手势、面部表情的变化也明显少于正常同龄儿童。
    3．兴趣范围狭窄、动作行为刻板患者对于正常儿童所热衷的活动、游戏、玩具都不感兴趣，却喜欢玩耍一些非玩具性的物品。如一段废铁丝、一个瓶盖，或观察转动的电风扇、下水道的流水等， 可以持续数十分钟、甚至几个小时而不厌倦。对玩具独有的特点不感兴趣，却十分关注玩具的某一个非主要特征。例如：拿到一个玩具熊，不是欣赏整个玩具的体态可爱，而只注意玩具熊的绒毛，反复用手触摸， 或用鼻子去闻。经常固执地保持日常活动的程序，如每天吃同样的饭菜；在固定的时间和地方解大小便，解便时一定要完全脱去裤子，甚至上衣；定时上床睡觉， 只用同样的被子和枕头， 入睡时必须将一个手帕盖住眼睛； 上学时要走相同的路线等。若这些行为活动程序被改变， 患者则焦虑不安、不愉快、哭闹，甚至有反抗行为。部分患者还有重复刻板地拍手、捶胸、转圈、舔墙、跺脚等动作。
    4．智能障碍 75% ～80% 患者伴有不同程度的精神发育迟滞。智能损害模式具有特征性， 即智能的各方面发展不平衡．操作智商高于言语智商， 在智力测验时运用机械记忆和空间视觉能力来完成的题目所得成绩较好，而依靠把握意义的能力来完成的题目所得成绩较差。由于代偿的机制，一些患者具有良好的机械记忆、空间视觉能力。例如：对日历、火车时刻表的记忆力很好。患者的最佳能力与最差能力之间的差距非常大，但多数患者的最佳能力仍然低于同龄儿童。智力水平正常或接近正常者被称为高智能型孤独症，有明显智能损害者被称为低智能型孤独症。
    5．精神神经症状 多数患者有注意缺陷和多动症状，约20% 合并抽动症状， 其他症状有强迫行为， 自伤行为，攻击和破坏行为， 违拗，作态，性自慰，拔毛发行为， 偏食、拒食、反刍及异食等进食问题， 焦虑，恐惧， 惊恐发作， 幻觉， 睡眠障碍。30%患者脑电图异常，12%~20%癫痫发作， 以大发作类型居多，低智能型患者的发生率较高。

病因和发病机制

【病原和发病机制】

发病机制：有些资料提示本病与遗传有关：
    ①某些遗传疾病如苯丙酮尿症、脆性X染色体综合征均常伴有孤独症症状；
    ②有些报告指出本症患儿的同胞中有2%ｖ6%患本症，较一般人口高50倍；
    ③有人研究了21对孪生儿，其中单卵11对，同病者4对(36%)，双卵者10对，无一例同病。后来又有人用更大的样本得出类似的结果(Ritvo等，1985)。有人认为遗传主要造成认知功能失调，轻者表现为学习困难，重者表现为孤独症。根据目前的资料，孤独症患儿至少有一部分与遗传有关。
    有些研究发现孤独症与脑器质性损害有关，如果这些损害发生于产前或围生期，则本症症状出生后即出现；如果发生于幼儿期，则出生后可有一段正常发育期。约有2%ｖ5%患儿伴有脆性X染色体综合征。有15%ｖ50%患儿伴有癫痫发作，EEG、诱发电位、CT均可发现非特异性异常(不足以作为诊断依据)。MRI也有非特异性异常，有人在MRI中发现患者有小脑蚓部小叶发育不良，认为可能有特异性，但未得到别人证实。PET发现许多脑区有葡萄糖代谢增加，但亦非特异性。
    智力测验发现低智商者下列情况发生率增高：癫痫发作、社交功能损害、自残及奇特行为，预后不良。许多患儿还有左大脑发育延迟(表现为左利手)、神经系统原始反射及软体征、躯体的小畸形。有一篇报道称这种患儿有80%地塞米松抑制试验阳性。
    有报告患儿脑脊液中多巴胺代谢物升高。还有报告称约1/3患儿血中5-羟色胺浓度升高，但其意义尚不清楚。
    免疫学的检查也有些异常发现，例如发现部分患儿的血及脑脊液中出现5-HT1A的自我抗体，但均不足以作为诊断依据。
    总之，到目前为止，在神经科的临床及实验室检查，均未能发现有足以覆盖多数孤独症患者的—原发损害―。

【病因】

病因：孤独症的病因至今不甚明了，但目前较为肯定的结论是该症不大可能由心理社会因素引起。现将有关病因学的探讨分述如下。
    1.遗传学  孤独症患儿家族中孤独症和语言障碍患者较正常人群明显增多，兄弟姐妹中患孤独症的危险性较普通群体高50倍以上，提示孤独症的发病与遗传有关。从与脆性X综合征相关、男性患病多于女性的特点和对双生子交互行为的遗传结构研究提示，孤独症的发病存在遗传学基础是不争的事实。Pericak-Vance使用最新的基因探查技术得到的结果，提示了7号染色体上的父系效应和15号染色体上的母系效应，即父亲和母亲分别在7号染色体和15号染色体上可能携带孤独症易感基因，这项研究结果揭示了潜藏于孤独症遗传病因之后的可能机制。
    2.围生期因素  孤独症患儿围生期各种并发症，如产伤、宫内窒息等明显高于正常对照组。调查发现，小于5岁的孤独症患儿大多可有明确的脑发育迟缓的相应病因学诊断，且其在产前、产中及新生儿期存在的高危因素明显高于普通群体。有研究提示，产前和产中存在脑损伤的孤独症患儿，从一出生即表现出一些孤独性症状；存在产后脑损伤因素的患儿，则是在一段正常发育时期后才出现孤独性症状。
    3.影像学研究  结构性脑影像技术(CT和MRI)发现孤独症患儿大脑总体积和左右侧脑室体积均显著大于对照组，而脑干及右侧前扣带回的体积明显减少。功能性脑影像技术(SPECT和PET)发现患者的大脑皮质代谢呈弥漫性减弱及局部脑血流灌注降低。但样本例数不多，尚不能确切解说孤独症的认知异常。
    4.免疫学研究  部分孤独症患儿存在T淋巴细胞数量减少、辅助T细胞和B细胞数量减少、诱导抑制性T细胞缺乏、自然杀伤细胞活性减低等，提示孤独症与免疫系统功能异常有关。最近有人发现一些患者髓鞘基质蛋白抗体较对照组高6倍以上，提示孤独症患者存在脑组织抗原细胞介导反应，即孤独症可能是一种自身免疫性疾病。
    5.生化研究  约1/3的患者存在5-HT功能亢进。Chugani等的小样本研究发现，孤独症患儿的齿状核-丘脑-皮质通路存在5-HT合成异常，非孤独症儿童的5-HT合成能力在5岁前比成人强2倍，5岁后降低到成人水平。相比之下，孤独症儿童的这一能力在2ｖ15岁期间一直逐渐增强并达到成人的1.5倍。该研究提示，人类大脑在儿童期有一段高强度的5-HT合成过程，孤独症患者存在这一发育过程的紊乱。最新的研究提示，患者脑内阿片含量过多与患者的孤独、情感麻木及难以建立情感联系有关，血浆内啡肽的水平与刻板运动的严重程度有关。

病因和发病机制
    尚不清楚， 遗传与环境共同作用。有关因素如下：
    1．遗传遗传因素对孤独症的作用已明确， 目前已发现常染色体上10个以上相关基因。孤独症患者母亲再分娩第二胎孤独症的患病危险率5% 。
    2．围生期因素产伤、宫内窒息等围生期并发症较正常对照组多。
    3．感染及免疫系统异常病毒感染可能有关。T淋巴细胞数量减少，辅助T细胞和B细胞数量减少、抑制-诱导T细胞缺乏、自然杀伤细胞活性减低等。
   4．神经内分泌和神经递质 与多种神经内分泌和神经递质功能失调有关。研究发现孤独症患者的5一羟色胺(5-HT)等单胺类神经递质异常； 松果体一丘脑下部一垂体一肾上腺轴异常，导致5-HT、内源性阿片肽增加， 促肾上腺皮质激素分泌减少。最新的研究提示患者脑内阿片肽含量过多与患者的孤独、情感麻木及难以建立情感联系有关， 血浆阿片肽的水平与刻板运动的严重程度有关。



【流行病学】

流行病学：孤独症障碍(autistic disorder)是PDD的代表性疾病。其患病率约为儿童人口的2/1万ｖ5/1万(据DSM-?)，有人认为这只是较严重患者的患病率，但较常见的多为轻症患者。早期认为社会经济状况较高的家庭其小孩患病率较高，后来的研究认为这是取样的偏差所致。男女比例约为3∮1ｖ4∮1，但女孩一般较严重。
    由于调查方法和诊断标准不统一，儿童孤独症在人群中的患病率各地报告也不尽一致，如加拿大10/1万，美国4/1万，日本7/1万ｖ11/1万，法国5/1万。我国尚无确切的患病率报道。该病男性患儿明显多于女性，国外报道男女比例约为4∮1ｖ5∮1，我国报道男女比例约为9∮1ｖ65∮1。

    儿童孤独症20项流行病学研究的患病率4．8/万。英国广泛性发育障碍患病率91/万，其中智商低于70人群中孤独症5/万， 其他广泛性发育障碍15/万。孤独症患病率有增高趋势，2007年美国疾病预防控制中心根据14个州的数据公布最新孤独症患病率为6．6‰ 。男女患者比例为2．3：1～6．5：1。



【实验检查】
实验室检查：目前暂无相关资料。



【辅助检查】
其他辅助检查：目前暂无相关资料



【诊断要点】

诊断：
    1.诊断程序
    (1)病史：详细和全面的病史包括母孕期和围生期各种危险因素和并发症，婴幼儿的发育特征，父母及同胞中有无孤独症和认知障碍患者等。
    (2)精神检查：主要依靠会谈和行为直接观察法，检查其智力水平(特别是非语言IQ)、语言接受和表达能力、适应能力和交往技能、与周围人(主要是父母)建立感情关系(如眼对视)的能力，及观察行为特征等。
    (3)体格检查：患儿常并存体格发育缺陷和一些先天性发育障碍。如先天愚型、结节性硬化、苯丙酮尿症等，并有较多的神经系统软体征。
    (4)实验室和物理检查：遗传学筛查(染色体分析和遗传咨询)、心理测验、脑电图、听觉测定、头颅CT或MRI、诱发电位等，根据病史和神经精神检查确定是否需要。
    2.量表  是一种有用的诊断辅助工具。现介绍3种使用较广的量表。
    (1)孤独症行为评定量表(autism behavior check list，简称ABC量表)：此量表列出孤独症行为表现57项，包括语言、运动、行为、交往和感知5个因素。每项按1ｖ4级评分，全量表总分为158分。原作者提出筛查界限分为53分，而诊断分为67分以上。杨晓玲等(1993)对门诊就诊的孤独症儿童60名进行ABC量表试测，研究表明以31分为界限分作筛查时较为合适，而总分?50分时灵敏度为0.97，?62分时灵敏度为0.95，即漏筛率极低而特异性仍为1，可作诊断参考用。
    (2)儿童期孤独症评定量表(childhood autism rating scale，简称CARS)：CARS是用于评定学龄前儿童的，共有15个分测验，每个分测验的评分是从1(属于这年龄的正常范围)ｖ4(严重异常)。
    (3)孤独症诊断访谈量表(修订版)(ADI-R)：该量表包括3个诊断核心部分：社会交互作用方面(16项)质的缺陷，语言及交流方面(13项)的异常，刻板、局限、重复的兴趣与行为(8项)。另有判断起病年龄(5项)及非诊断记分(8项)两部分；还有6个涉及孤独症患儿的一些特殊能力或天赋(诸如记忆、音乐、绘画、阅读等)的项目。一般按0ｖ3分4级评分。ADI-R目前被认为是诊断效度较好、信度较高的诊断访谈工具，适合于临床应用。
    3.诊断标准  根据CCMD-3的诊断标准，本病通常起病于3岁以内，在下列(1)、(2)、(3)项中，至少有7条症状符合，其中(1)项中至少有2条，(2)、(3)项中至少各有1条症状符合。
    (1)人际交往存在质的损害：
   
    ①对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣。
   
    ②缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴交往的方式。
   
    ③自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应(包括对父母的存在与否亦无相应反应)。
   
    ④不会恰当地运用眼对眼的注视以及用面部表情，手势、姿势与他人交流。
   
    ⑤不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏(如不会玩过家家等)。
   
    ⑥当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰。
    (2)言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害：
   
    ①口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通。
   
    ②语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应。
   
    ③学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱。
   
    ④经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声。
   
    ⑤有言语能力的患儿，不能主动与人交谈，维持交谈困难，应对简单。
   
    ⑥言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑、扬、顿、挫，言语刻板。
    (3)兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变：
   
    ①兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、固定的乐曲、广告词、天气预报等。
   
    ②活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等。
   
    ③拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安。
   
    ④过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到满足。
   
    ⑤强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动。
    4.诊断要点
    (1)通常起病于30个月以内。
    (2)社会交往障碍：至少具备下列中2项：
   
    ①极度孤独，明显缺乏社会情绪反应，不能与父母亲或别人产生正常的情感交流。
   
    ②不能用注视、表情、姿势或手势进行交往。
   
    ③不能与其他儿童建立伙伴关系。
   
    ④对集体游戏缺乏兴趣，不能对集体的欢乐产生共鸣。
   
    ⑤遇到疾病和挫折时，不会寻求支持和安慰，当别人遇到挫折时，也不会主动给予支持或安慰。
    (3)言语障碍：至少具备下列2项：
   
    ①言语发育延迟或不发育，例如不会牙牙学语，可有以手势或其他形式来代替言语交流的倾向。
   
    ②刻板重复与环境或正在进行的活动无明显联系的词语。
   
    ③言语的声调、速度、节律、重音等方面异常。
   
    ④言语的理解能力明显受损害。
   
    ⑤2岁以前言语功能发育正常，但2岁后出现障碍，甚至完全不会说话。
    (4)兴趣和活动异常：至少具备下列中1项：
   
    ①兴趣刻板、狭窄(例如专注广告、日期、气象报告等)。
   
    ②对某种东西特别依恋。
   
    ③强迫进行某种特殊的仪式性行为。
   
    ④刻板重复的动作和姿势。
   
    ⑤对某些东西(例如玩具)的非主要部分特别感兴趣(例如对它们的气味、表面感觉、产生的噪音等)。
   
    ⑥对个人的生活环境不愿或拒绝作任何变动。
    (5)智力障碍：约有25%的患儿智力可下降至轻度智力低下，另有50%的患儿属中、重度智力低下。
    (6)排除精神发育迟滞、儿童多动症、儿童精神分裂症及婴儿痴呆。


诊断与鉴别诊断

【鉴别诊断】

鉴别诊断：
    1.精神发育迟滞  突出表现为智力较同龄儿童明显低下，并伴有社会适应缺陷，但无异常的社会关系、人际交往、明显的兴趣狭窄及刻板重复动作等障碍。若患者除智力障碍以外，还有与智力发育水平不相当的突出语言发育问题、明显的社会交往问题，则应诊断为伴有精神发育迟滞的孤独症。孤独症的认知障碍和精神发育迟滞的区别在于：孤独症智力的各方面发展不平衡，精神发育迟滞则是智力全面发育低下，智力测验各分量表得分都普遍性低下。ABC量表可用于两种病的鉴别。
    2.精神分裂症  一般学龄前发育正常，起病年龄多在学龄期以后，主要表现为幻觉、妄想及思维破裂等精神分裂症核心症状，语言和智力发育正常，抗精神病药物可以明显改善临床症状。孤独症是从幼年期以前起病，也可能出生以后就显示出发育迟滞，以语言、社会交往、智能等方面发育问题为主要临床表现，药物治疗对这些症状效果不明显。
    3.注意缺陷与多动障碍(ADHD)  具有活动过多、注意缺陷、冲动行为，且常有学习困难和品行障碍。孤独症儿童虽常有活动过多和注意力涣散，但突出的是具有社会交往困难等特征。
    4.选择性缄默症  病儿讲话有明显的选择性，在社交场合拒绝讲话，但能理解别人的话，常伴有社交焦虑、退缩、敏感或抵抗，而在家与家人可正常交谈。孤独症病儿在所有场合均有语言异常特征，在行为形式上与选择性缄默症明显不同。
    5.感受性语言发育障碍  这是一种特定的发育障碍，病儿对语言的理解力低于其智龄所应有的水平，几乎所有病儿的语言表达都受损害，这类病儿在5岁以前，可有某些孤独症行为表现，如社会交往障碍，但缺乏孤独症儿童特有的感觉过敏或麻木的感知障碍。这类言语障碍病儿能利用手势和表情与人交往，且有想象性游戏活动，而这些能力孤独症儿童是缺乏的。对高功能孤独症可应用神经生理定量测定与该病鉴别。

诊断与鉴别诊断
    患者8岁前起病，有社会交往障碍，言语发育迟缓， 兴趣范围狭窄和刻板重复的行为模式等典型症状，排除儿童精神分裂症、精神发育迟滞和其他广泛性发育障碍以后， 可做出孤独症诊断。少数患者只有部分典型症状， 或者3岁以后起病， 则诊断为非典型孤独症，对这些患者应当随访，最后做出确切诊断。若患者智能障碍明确，诊断为孤独症合并精神发育迟滞。
    临床评定量表有助于诊断、了解症状严重程度、评估治疗效果， 常用评定量表： 孤独症行为评定量表(Autism Behavior Checklist，ABC)， 儿童期孤独症评定量表(Child—hood Autism Rating Scale，CARS) 和克氏孤独症行为量表(Clancy Autism BehaviorScale， CABS)。
    鉴别诊断如下：
    1．精神发育迟滞多数孤独症伴有智力低下， 临床上可能只发现了智力低下的临床表现，而忽略了孤独症的症状，容易误诊。鉴别要点是：孤独症突出的语言发育障碍， 明显的社会交往问题， 与智力发育水平不相称，精神发育迟滞的语言和社会交往能力与智力水平相称； 孤独症智力各方面发展不平衡。智力测验各分量表的得分高低不一， 而精神发育迟滞则是智能全面发育低下，智力测验各分量表的得分都普遍性低下。
    2．精神分裂症孤独症患者可伴有一些精神病性症状，两者容易混淆。鉴别要点在于孤独症a岁前起病，有的出生后心理发育迟滞， 主要临床表现是社会交往障碍、语言发育迟滞，药物治疗效果不明显。精神分裂症患者起病年龄在学龄期以后，病前的语言和智力发育正常，主要表现幻觉、思维破裂、词杂拌、妄想等症状，抗精神病药物治疗有效。
    3．Asperger综合征一种广泛性发育障碍，社会交往障碍， 重复、刻板的兴趣和活动方式等临床表现与孤独症相同。两者的鉴别在于Asperger综合征没有明显的语言和智能障碍。
    4．Heller综合征另一种广泛性发育障碍， 临床表现与孤独症相似。但Heller综合征起病前3年～4年心理发育完全正常，病后已经获得的各种心理发育能力迅速、明显地倒退，据此与孤独症鉴别。
    5．Rett综合征临床表现与孤独症类似的广泛性发育障碍。与孤独症的鉴别要点在于Rett综合征主要是女性患病，有明显的共济失调、肌张力异常、脊柱侧凸或后凸、生长发育延迟等躯体及神经系统症状和体征。



【预防】

预防：
    1.早期预防  加强围生期卫生保健，做到优生优育，防止烟、酒、毒等有害物质的侵害。
    2.早期干预  假如一个18个月的婴儿具有如下的一些特征表现，那么在其30个月时就很可能被诊断为孤独症，对这部分高危儿童我们应高度重视并予以干预。
    (1)无视线对视，缺乏面部表情，被拥抱时无相应期待被抱的姿势；呼唤他们的名字，常常无反应。
    (2)不关注周围人的面容和表情，而过分关注周围的声或光。
    (3)反复模仿别人的言语或自顾自地说话或无原因的反复尖叫、喊叫；无故大笑或突然发笑。
    (4)不理睬周围同龄儿童，经常仪式性地摆弄玩具，不许别人改变事物的固定模式。
    (5)经常有奇怪的手指活动，或常转圈跑、重复蹦跳或有咬手、撞头等自伤自残行为。
    (6)1岁前就已经会说的有意义言语又逐渐消失。




【治疗方案及原则】

治疗：孤独症虽尚无特效治疗，但综合治疗对多数患者都有所帮助，其中少数尚可获得明显好转。
    行为治疗可用来校正其不良行为，促进其社交行为，增加自信，激发其好奇心。特殊教育、适应行为训练、职业训练、环境安排以及对生活事件处理时给予支持等均对患者有重要帮助。
    伴发的精神病性障碍及癫痫等可使用药物治疗。小剂量的氟哌啶醇(例如每天2ｖ10mg)可使患者比较安静，有利于提高行为治疗的疗效。哌甲酯(利他林)可治疗伴有多动症的患儿，亦可使少动的患儿活跃起来。普萘洛尔(心得安)或可乐定(可乐宁)对减轻患儿的冲动、攻击行为有效。有报告，纳曲酮[1.5mg/(kg·d)]有改善情绪、促进交往、减少刻板动作及自伤行为的作用。
    关心患儿父母的情绪，指导家长正确对待及教育患儿也是十分重要的事。这种小孩症状改善甚慢，治疗者也必须有充分的耐心。
    1.教育和训练  是最主要的治疗方法。目标是促进患者语言发育，提高社会交往能力，掌握基本生活技能和学习技能。
    特殊教育训练的范围包括对患儿专注力、认知能力、闲暇自处能力、社交能力、生活适应能力、情绪控制、言语沟通、感知功能、生理需要以及行为问题等方面的训练。而社交能力的训练则为重中之重，因为只有通过社会交往，才能促进感知觉、动作、语言、智慧与个性的积极发展，获得知识技能，激发和沟通情感，培养友谊感和同情心，并逐步懂得一些初步的行为准则。在社交能力的训练中，首先应强调孩子目光接触的运用。社交训练的初步目标不应夹杂语言的元素，只要求他们愿意被动地被外人接触，进而逐步增加人物的陌生程度及接触的主动性。
    由于一般儿童的学习方法是先理解分析，然后指导操作运用，才会有概念记忆，但孤独症儿童的学习程序恰巧相反，他们需要先强记概念，然后操作运用，才能理解分析，所以对于社交语言运用的训练，必须先行教导独立的语言，然后才在适当的社交环境下进行运用语言的训练。
    孤独症患者在学龄前一般不能适应普通幼儿园生活，因而在家庭、特殊教育学校、医疗机构中接受教育和训练。学龄期以后患者的语言能力和社交能力会有所提高，部分患者可以到普通小学与同龄儿童一起接受教育。
    2.心理治疗
    (1)行为治疗：主要目的是强化已经形成的良好行为，对干扰接受教育训练、影响社会交往和危害自身的异常行为，如刻板行为、攻击性行为、自伤或自残行为等予以矫正。
    (2)认知治疗：目的是帮助患者认识自己与同龄人的差异和自身存在的问题，激发自身的潜力，发展有效的社会技能。适用于智力损害不重的患者。
    (3)家庭治疗：可以使患者的父母了解患者存在的问题，与治疗人员相互支持和协作。
    3.药物治疗  主要用于改善患者的一些情绪和行为症状，有利于维护患者自身或他人安全、顺利实施教育训练及心理治疗。常用药物如下。
    (1)中枢神经系统兴奋剂(哌甲酯，即利他林)：用以短期改善学习和测验效果的剂量为0.3mg/(kg·d)，用以长期行为改变的剂量为0.7mg/(kg·d)。一般公认兴奋剂可改善坐立不安、冲动行为和注意力涣散，但对学习成就和人际关系障碍无效。也有人认为兴奋剂可使症状加重，不主张应用。对有抽搐倾向的患儿，尤其有脑器质性改变者应慎用，以免诱发癫痫和抽动。
    (2)抗精神病药物：应小剂量、短期使用，在使用过程中要注意药物副作用，特别是锥体外系副作用。
   
    ①氟哌啶醇：对冲动、多动、刻板等行为症状和情绪不稳、易激惹等情感症状以及精神病性症状有效，据报道还可改善社会交往和语言发育障碍。用法：初始剂量1ｖ2mg/d，分2次口服，最大剂量20mg/d。对拒绝口服者可用2ｖ5mg肌内注射。
   
    ②氯氮平：能减轻多动、自伤、攻击行为、依恋非生命物体、社交障碍等症状。用法：初始剂量12.5ｖ25mg/d，分2次口服，以后酌情逐渐增大剂量，最大剂量100ｖ200mg/d。
   
    ③利培酮(维思通)：可改善活动过度、攻击行为和刻板动作，且副作用较其他抗精神病药物轻，4ｖ10岁儿童的剂量为0.5ｖ4mg/d或0.1mg/(kg·d)。副作用有体重增加、镇静、便秘等。
    (3)抗抑郁药物：能减轻重复刻板行为、强迫症状，改善情绪，提高社会交往技能，对于使用多巴胺受体阻滞剂后出现的运动障碍如退缩、迟发性运动障碍、抽动等也有一定效果。
   
    ①氯米帕明(氯丙咪嗪)：初始剂量25mg/d，分2次口服。以后每3ｖ6天增加剂量一次，每次每公斤体重增加1mg。每天最大剂量75ｖ100mg，疗程4周以上。治疗初期有抗胆碱能样副作用，大剂量用药可能发生心脏传导阻滞或心律失常，临床中应予注意。
   
    ②SSRI类药物：对孤独症患者的行为和情绪问题可能有效。其中氟西汀和帕罗西汀尚缺乏在儿童患者中使用的安全性和有效性数据，舍曲林可试用于6岁以上患者，治疗剂量每天25ｖ50mg，疗程4周以上。
    (4)纳曲酮：为吗啡拮抗药，对改善病儿的社会交往和减少自伤行为有一定疗效。治疗剂量为0.5ｖ2.0mg/(kg·d)。还有研究报道纳曲酮可增加病儿的社交行为、眼对视和发声，并减少攻击性和刻板行为。该药的副作用有轻度的和一过性的镇静。如果剂量过大，可引起或增加恐怖和过多纠缠行为。
    (5)其他：苯巴比妥、硝西泮、卡马西平等抗癫痫药物，用于合并癫痫发作者，对惊恐发作、情绪激动者可短期选用抗焦虑药物。


    1．教育和训练这是最有效的治疗方法， 目标剜促进患者的语言发育。提高社会交往能力，掌握基本生活技能和学习技能。孤独症患者性学龄前不能适应幼儿园的教育环境．应当在特殊教育学校、医疗机构中接受特殊教育教师、护士、职业治疗师等提供的特殊教育和训练。学龄期以后语言交流能力和社交能力有所提高以后．部分患者可以到普通小学与同龄儿童一起接受教育，仍有部分患者需要继续特殊教育。
    2．心理治疗 多采用行为治疗。主要目的是强 已经形成的良好行为， 对影响到接受教育和训练、社会交往或危害自身的异常行为。如刻板行为、攻击性行为、自伤或自残行为等予以矫正。认知疗法适用于智力损害不严重、年长的患者， 目的是帮助患者认识自己与同龄人的差异， 自身存在的问题，激发自身的潜为．发展有效的社会技能。家庭治疗可以使患者的父母了解患者存在的问题，与治疗人员相互支持和协作，全力参与治疗。
    3．药物治疗缺乏能够改变孤独症的病程。改 核心症状的药物。若患者伴随的精神神经症状明显．或威胁到自身或他人安全，或严重干扰患者接受教育和训练．影响日常生活，可使用药物对症治疗。
    (1)利培酮：2006年获得美国食品药品管理局批准治疗5～16岁孤独症。药物能改善患者发脾气等易激惹症状、自伤和攻击行为。开始剂壁
0．25mg~0．5mg，每日2次， 以后根据病情调整剂量， 剂量范围0．5mg~ 6mg/日。 见镇静和锥体外系副作用(参见药物治疗相关内容)。
    (2)中枢兴奋药物：适用于合并注意缺陷和多动症状患者。常用药物哌醋甲酯或苯异妥因(用法见本章第三节)。
    (3)抗癫痫药物：丙戊酸盐、卡马西平、硝西泮用于合并癫痫发作者(参见药物治疗相关内容)。



【并发症】

并发症：多动和注意力分散行为在大多数孤独症患儿较为明显，常常被误诊为儿童多动症。此外发脾气、攻击、自伤等行为在孤独症儿童中较易见到，这类行为可能与父母教育中较多使用打骂或惩罚有一定关系。尚有智能障碍，可发生癫痫、结节性硬化症、苯丙酮尿症、脆性X综合征、Rett综合征伴发孤独症也较多见。


病程和预后

【预后】

预后：多在3岁前缓慢起病。部分患者起病以前的发育速度较同龄儿童缓慢，另有部分患者起病前发育正常，起病后出现发育退行现象，如2岁前已经学会的语言在起病后逐渐消失。
    随着年龄的增长有的症状逐渐改善。对语言的理解能力和会话能力提高，回避目光对视、多动、睡眠障碍以及在大小便排泄、进食、集体活动、自我控制等方面的异常减轻。但语言表达能力差、不与人交往、自伤行为、破坏行为、刻板动作、恐怖情绪等症状难以减轻。少年期自伤行为及攻击行为、恐怖情绪、固执违拗等明显加剧。
    长期预后欠佳。预后不良者占47%ｖ77%。5岁时语言的发育状况对预后影响很大，若此时仍然缺乏有意义的语言、不能会话，则预后很差。有研究显示，其智力缺损、社会适应缺损及核心症状常在一定时期内持续存在，提示儿童孤独症总体近期预后较差。有效的治疗和良好的教育训练有助于改善预后。

    一般在3岁前缓慢起病。多数患者病前发育正常，起病后发育停滞不前， 或出现发育倒退现象。例如， 两岁时能说一些简单的词、句， 病后这些语言逐渐消失， 三岁时仍不会说任何单词。少数病前心理发育迟缓，从未达到正常同龄儿童的发育水平。
    随年龄增长语言逐渐发展， 对语言的理解能力和会话能力提高，但语言发育始终低于同龄人的水平。回避目光、多动、睡眠障碍、进食问题等症状减轻。人际交往障碍，兴趣狭窄，刻板动作， 自伤行为，破坏行为，情绪问题等症状改善不明显。青春期自伤行为、攻击行为、固执违拗、抑郁和焦虑情绪等症状明显加重。
    孤独症的远期预后差，47% ～77% 预后不良，70% 社会适应障碍。预后不良相关因素有：女性，幼儿期重复刻板动作或异常行为突出， 自伤行为，操作性智商低，少年期癫痫发作。5岁时语言发育水平对预后影响很大， 若仍缺乏有意义语言， 不能会话， 预后很差。良好的训练、教育有助于改善预后。

典型病例


    患者男性，6岁，因语言表达能力差就诊。围生期及身体发育正常。2岁时不会说完整句子，3岁进幼儿园后很少与其他儿童一起玩耍。 时到公园或上街时从不关注周围的同龄儿童，见到其他儿童一起玩耍时，没有表现出去参与的愿望。与亲人和周同的人很少有目光的接触，客人来访时从来没有表示迎接的行为或感到高兴的情感反应。当需要东西时不会用语言说出来，而是拉着大人的手走到自己想要的东西跟前。喜欢玩纸盒或排列麻将牌，有时一个人可以玩耍两三个小时，在玩耍时父母叫他或和他讲话都不予理睬。曾因此而怀疑为先天性耳聋，到耳科就诊并接受听力检查，但未发现异常。精神检查见患者只会说妈妈、爸爸，或说一些物品的名字。认识100多个字，但不会说出完整的一句话。无重大疾病史、精神和神经疾病家族史。
    诊断：儿童孤独症。

诊断标准

   
    一、症状标准在下列
    (一)
    (二)
    (三)项中，至少有7条，且
    (一)至少有2条，
    (二)、
    (三)项至少各有1条。
   
    (一)交往存在质的损害，至少2条。
    1．对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣。
    2．缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式。
    3.娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应(包括对父母的存在与否亦无相应反应)。
    4．不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部表情，手势、姿势与他人交流。
    5．不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏(如不会玩过家家等)。
    6．当身体不适或 愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰。
   
    (二)交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害：
    1．口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通。
    2．语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应。
    3．学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱。
    4．经常重复使用与环境无关的言词，或不时发出怪声。
    5．有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈，及应对简单。
    6．言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑、扬、顿、挫，言语刻板。
   
    (三)狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变。
    1．兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、固定的乐曲、广告词、天气报等。
    2．活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等。
    3．拒绝改变刻板：重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安。
    4．过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到极大的满足。
    5．强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动。
   
    二、严重标准社会交往功能受损。
   
    三、病程标准通常起病于3岁以内。
   
    四、排除标准排除Asperger综合征、Heller综合征、Rett综合征、特定性感受性语言障碍、儿童分裂症。


疗效判断标准

疗效判断标准
    好转标准言语能力、社交和适应能力、认知能力提高，社会功能基本改善。


诊断依据

精神病学
临床疾病——诊断与疗效判断标准

参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%D2%D6%D3%F4%B9%C2%B6%C0%D6%A2