儿童多动症-常见精神疾病中西医结合诊疗手册

一、概述

儿童多动症(hyperkinetic syndrone)又称为注意缺陷障碍伴多动(attention deficit hyperactivity dissorder)，主要特征是在日常生活学习中，注意力不集中和注意活动缺乏持久性，活动量多和行为易冲动，不顾后果，通常发病年龄在学龄前期，男孩发病率高于女孩。

本病在古代医籍中未见专门记载，根据其意志涣散、多语多动、冲动不安，可归入“脏躁”、“躁动”证中。由于患儿智能接近正常或完全正常，但活动过多，思想不易集中而导致学习成绩下降，故属于祖国医学失聪、健忘范畴。主要病因病机为阴阳失调，脏腑功能失常。

二、病因与发病机理

(一)西医病因与病理

1.遗传因素 有研究表明，儿童多动症有家族聚集倾向，如果患儿父母在儿童期有多动症状者，其子女患病率是正常对照组的4倍。1977年welner发现多动症的男孩的同胞与无多动症男孩的同胞相比，前者的多动症发病率是后者的3倍。

在双生子研究中发现，单卵双生子的发病率明显高于双卵生子，在寄养子研究中表明，其养父母和他们亲属中无多动症的，而生父母有多动症症状的寄养子，发病率明显增高，这些均提示遗传因素在多动症发病中的主要作用。

2.生化因素 去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)、5 -羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等神经递质在多动症发生中起重要作用，其一是去甲肾腺素含量高于正常，活性增强，导致兴奋激动、愉快;其二是多巴胺类受体异常引起，如果能使多动症患儿脑内的多巴胺水平恢复正常，多动症症状可以减轻;其三是 5-羟色胺浓度下降，功能不足亦可引起多动症状，如果能使 5-羟色胺浓度升高，同样有利于多动症的治疗;其四是中枢性神经递质儿苯酚胺水平上存在不足，以致于大脑抑制功能不足，从而导致多动症患儿对各种外界刺激均做出过度的反应。

3.心理社会因素 父母的教养方式与外界环境的影响均是促进多动症发生的关键，其具体包括生活中的各种事件(父母关系不和或离婚、亲人亡故、人际关系紧张)家庭经济原因、住房拥挤。父母教育方式：父母从小对小儿过分放纵、娇养、任性，或者是过度打骂，患儿得不到父母之爱，尤其是早期母爱被剥夺或环境对小儿过于冷漠，引起小儿大脑中兴奋受抑制，只能通过多动来提高自身生理需要，而表现出各种多动症状。

(二)中医的病因病机

多动症的病因主要有先天禀赋不足，或后天护养不当、外伤、病后、情志失调等。其主要病变在心、肝、脾、肾。因人的情志活动与内脏有着密切的关系，必须以五脏精气作为物质基础，五脏功能的失调，必然影响人的情志活动，使其失常。《素问·宣明五气》说：“五脏所藏：心藏神，肺苦恼魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”若心气不足，心失所养，可致心神失而情绪多变，注意力不集中;肾精不足，髓海不充则脑失精明而不聪; 肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，可有多动，易激动;脾虚失养则静谧不足，兴趣多变，言语冒失，健忘，脾虚肝旺，又加重多动与冲动之证。阴主静、阳主动，人体阴阳平衡，才能动静协高地，如《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘，精神乃治。”若脏腑阴阳失调，则产生阴失内守、阳躁于外的种种情志、动作失常的病变。

1.先天禀赋不足 父母体质较差，肾气不足，或妊娠期间孕妇精神调养岂失宜等，致使胎儿先天不足，肝肾亏虚。精血不流，脑髓失养，元神失藏。

2.产伤外伤瘀滞 产伤以及其他外伤，导致患儿气血瘀滞，经脉流行不畅，心肝失养而神魂不宁。

3.后天护养不当 过食辛热炙博，则心肝火炽;过食肥甘厚味，则酿生湿热癍浊;过食生冷，则损伤脾胃;病后失养，脏腑损伤，气血亏虚，均可导致心神失养、阴阳失调，而出现心神不宁、注意力涣散和多动。

4.情绪失调 小儿为稚阴稚阳之体，肾精未充，肾气未盛。由于生长发育迅速，阴精相对不足，导致阴不制阳，阳胜而多动。小儿年幼，心脾不足，情绪未稳，若教育不当，溺爱过度，放任不羁，所欲不遂，则心神不定，脾意不藏，躁动不安，冲动任性，失忆善忘。

三、诊断依据

(一)临床表现

1.注意障碍 是本症的核心症状，也是本病的必备症状，主要表现为上课不能认真听老师讲课，注意力很难集中，易受外界环境干忧而分心，几乎外界所有刺激均可能引起患者的反应，老师布置的课外作业常常不能按时完成，写字时粗心潦草、错误百出，做事丢三落四，当他们注意到新的事物时，往往将原本所做之事完全不关注，经常遗失玩具、学习用品，忘记日常活动安排。

2.活动过多或冲动 活动过多是婴幼儿时期较常见的一种症状，常常表现为过分的不宁静，来回奔跑，登梯爬高，以跑代步，经常翻箱倒柜，患儿入学以后，常常不安心听讲，不能在教室中静坐，小动作多，在座位上扭来扭去，或离开座位，走动，大声喧哗，过分喧闹，做事前缺乏考虑，凭一时兴趣办事，喜欢玩危险游戏，常常丢东西，常同小伙伴发生纠纷，情绪易激怒，自制力差，行为富于冒险，富于破坏性，易在冲动之下伤人毁物，易哭闹、发脾气。

3.学习困难 由于注意力不能集中及活动过多，而造成学习困难，这种学习困难是继发性的，所以患儿学习成绩与其智力水平不相符，但也有部分患儿智力偏低，理解力与领悟力下降，言语与文字表达能力也下降，对待学习问题不经认真思考，认识不完整，也是造成学习困难的原因之一。

4.神经发育异常 患儿的本能动作、协调动作、空间位置觉等发育差，共济活动不协调(如指鼻或对指试验阳性)，快速轮替动作笨拙、不协调。

5.品行障碍 多动症与品行障碍的同病率高达50%，品行障碍表现为攻击行为，如辱骂，打人，破坏日常物品，虐待他人和动物，攻击，抢劫等，或说谎，逃学，偷盗，欺骗等。

(二)诊断原则

1.详细询问病史，进行必要的神经系统或精神系统检查。

2.一般起病于学龄前期，男性多于女性，病程持续6个月以上。

3.有典型的临床表现，情绪不稳，注意缺陷，如活动过多，冲动任性，动作笨拙，学习成绩差，但智力正常，可学习困难，且影响其社会功能。

4.同时存在多动与品行障碍。

5.翻手试验、指鼻试验、指-指试验阳性。

(三)诊断标准：CCMD-3

* 80多动障碍[F90]

* 80.1注意缺陷与多动障碍(儿童多动症)[F90.0]

是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多于女童。

症状标准：

(1)注意障碍，至少有下列4项：

①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望。

②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆。

③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错。

④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误。

⑤丢失或特别不爱惜东西(如常把衣服、书本等弄得很脏、很乱)。

⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等。

⑦做事难于持久，常常一件事没做完又去干别的事。

⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听。

⑨在日常活动中常常丢三落四。

(2)多动，至少有下列4项：

①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去。

②上课时常搞小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话。

③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答。

④十分喧闹，不能安静地玩耍。

⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如玩游戏时抢着上场，不能等待。

⑥干扰他人的活动。

⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎。

⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为。

⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。

严重标准：对社会功能(如学业成绩、人际关系等)产生不良影响。

病程标准：起病于7岁前(多在3岁左右)，符合症状标准和严重标准至少已6个月。

排除标准：排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。

(四)鉴别诊断

1.精神发育迟滞 其区别点在于详细了解儿童生长发育史。精神发育迟滞者有智力发育障碍，智商测验IQ<70分，有言语、运动等其他方面的发育迟缓，而多动症患者智力测验 IQ分值大于70分以上，以注意障碍为主要表现，常有多动或冲动行为，精神发病迟滞患者往往有社会功能普遍低下的特殊表现，而多动症患者社会功能只受轻微影响。

2.抽动症 抽动症主要表现为完全不自主的头面、四肢、躯干的不规则抽动，如眨眼，张口，呶嘴，伸舌，点头，摇头等，又可见甩手，踢腿等动作。其抽动完全不受意识支配，无目的性，而多动症患者的活动过多往往是顽皮多动，有意行为，只要注意观察就可以发现两者之间具有本质的区别，不难鉴别。

3.品行障碍 可以与多动症同时存在，故多动症应该与单纯的品行障碍区分开，单纯的品行障碍主要表现为反社会行为、攻击性行为等，具体表现有偷窃，抢劫，虐待他人，打骂，骚扰弱小，破坏公共财物，说谎，怨恨他人，不服从，不理解或抗拒社会规章制度，与人吵闹，与父母、老师对抗。这类儿童无注意缺陷，智力亦正常。

四、治疗

(一)西医治疗

1.一般治疗

(1)关心体谅患儿，对其行为及学习进行耐心的帮助与训练。训练患儿有规律地生活，起床，吃饭，学习等都要形成规律。防止攻击性、破坏性及危险性行为发生。保证患儿营养，补充蛋白质、水果及新鲜蔬菜，避免食用有兴奋性和刺激性的饮料和食物。饮食宜清淡，不进食兴奋性、刺激性的饮料，注意休息，不看紧张、惊险、刺激的影视节目。

(2)重视父母的教育与训练及学校教育。医生帮助其父母及老师正确对待患儿，回答家长提出问题，提出新的治疗指导，为父母及老师提供良好的教养环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与患者共同制定明确的奖惩协定，有效避免与孩子发生冲突，鼓励孩子的良性行为，使用惩罚消除其不良行为。在学校教育方面，应使教师明确观念，将患者列入特殊教育对象，避免歧视、体罚及其他粗暴方法，正确运用表扬与鼓励方式，提高患者自信心与自觉性。

2.药物治疗

(1)中枢兴奋药

◆利他林(nitalin)

【作用机理】 作用于中枢系统促使脑干网状结构上行激活系统内的去甲肾上腺素(NE)与多巴胺(DA)、5-羟色胺(5 -HT)的释放，控制多动，使注意力集中，自制力提高，学习能力提高。

【服用方法】 一般口服及给药初始剂量，每日5毫克，剂量范围5～40毫克，低剂量有助于改善注意力，高剂量能改善多动、冲动症状，减少行为问题，一般用药45分钟后显效，最佳效果出现在用药后1.5～3小时。

【副作用】 较少，偶有失眠、心悸、焦虑、厌食、口干，大剂量给药可以引起血压升高、头痛，长期使用可以产生耐受性，抑制儿童生长发育。

◆苯异妥因(pemolime)：作用与利他林相似，但起效慢， 2～3周起效，作用维持时间长，开始剂量每日5～20毫克，每日1次，每周可增加日剂量10～20毫克，最大剂量每日100 毫克。

◆苯丙胺(amphetamine)：又名安非他明。

【作用机理】 可以增强儿苯酚胺的传递，有拟交感作用与精神兴奋作用。

【用法】 小剂量开始，每天5～30毫克，分2次口服，每隔1～2周逐渐加量至最佳剂量，每次早饭或中午饭后服用，常用剂量每日20毫克，最大剂量每日40毫克，本品起效较快，维持作用时间短暂，仅2～6小时。

对于长期服药可以使用节假日停服药物法，药物起效后，对于药效显著者可以逐渐减药，若症状无反复可停药。

【副作用】 常见食欲减退，失眠，头痛，恶心，心悸，口干，震颤;少见症状有抑郁、多愁善感、发呆等。

(2)其他精神药物

抗抑郁药：三环类(西咪嗪、氯西咪嗪、阿米替林)疗效不完全，作用不持久，且副作用多，一般不作为首选药物，在中枢兴奋药无效，或者并发抑郁症，或品行障碍，或抽动障碍时选用，初始剂量25毫克/日，分2次口服，每3～6天增加剂量1 次，每次每千克体重增加1毫克，每天最大剂量为100毫克，疗程4周以上。

3.心理治疗

(1)一般常用心理治疗法：有行为治疗法、支持性心理治疗、认识疗法等，其目的在于对于患者的行为从正性或负性以强化，使患者学会适应的社交技能，用新的行为来代替不适应的行为模式，解决患者的冲动性行为，让患者学习如何去解决问题，并预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己行为冲动，识别自己行为是否恰当，并选择适当的行为方式。

(2)治疗目的：日常生活很少受注意缺陷障碍的干扰。个人生活较有条理性。做事情能够善始善终;行为冲动减少，注意力提高，并能维持较长时间，对不感兴趣的事物也能集中注意;承认注意缺陷障碍，能持续地进行药物治疗。

(3)治疗措施：

①安排患者进行心理测试和精神科检查，以确定其疾病程度是否需要药物治疗。

②帮助患者确认精神评估或心理测验的结果，并回答患者及家属提出的任何问题。确认哪些是他问题最大的行为，哪些行为给他带来最大困难。

③监控服用药物的情况及药物对他机体的影响。鼓励患者继续接受药物治疗，并就用药的疗效进行讨论。

④要求患者的亲属将他们对患者的所见，如做事有始无终，注意力持续时间短，发脾气等列出一个清单，分析这个清单，及时反馈。

⑤教给患者如何识别行为问题，并尽可能地列出各种可能解决问题的方法，评价这些方法，做出最好的选择。

⑥教给患者自我控制的方法，用新的有效的行为来代替不恰当的行为模式。

⑦训练患者学会适当的社交技能，使用有效的干预技术，安静下来并能冷静考虑行为的后果，克制自己的冲动行为。使用自我奖励方式，鼓励患者减少冲动，发脾气，注意力不集中，做事丢三落四等问题。

⑧指导患者学习深呼吸等放松技术，鼓励他在日常生活中使用这些技术。以延长注意力保持的时间，提高控制冲动和调控情绪的能力。

⑨鼓励患者记录日常行为来减少注意力不集中和冲动的发生;奖励患者做事有始有终。

⑩指导患者养成健康的生活习惯，帮助患者与其家人列出对彼此的期望，消除交流中的障碍，并发展新的交往技巧。

(11)给患者和布置任务，要求他们制定一个日程表，每天要抽出1～3小时相互交流，表达情感，一起探讨问题。

(4)治疗评估：能主动配合完成心理测验及精神科评估。按照精神和心理评估的建议去做;能按照医生要求，规律地、不间断地服药。了解长期服药的好处;能主动获取相关的疾病知识。了解疾病行为所导致的消极后果;能利用认知方法控制多动行为，解决干扰日常生活的具体行为问题;能实施放松程序以减少紧张和躯体的不安;能选择积极的行为反应取代冲动、注意力不集中或遗忘;能配合生物反馈训练，以改善冲动，减少分心。

(二)中医治疗

1.辨证论治

(1)肝肾阴虚

【主证】 多动难静，急躁易怒，冲动任性，难于自控，神思涣散，注意力不集中，难以静坐，或有记忆力欠佳，学习成绩低下，或有遗尿，腰酸乏力，或有五心烦热，盗汗，大便秘结，舌质红，舌苔薄，脉弦细。

【治法】 滋养肝肾，平肝潜阳。

【方药】 杞菊地黄丸加减。枸杞子12克，熟地黄12克，山茱萸9克，山药15克，茯苓12克，菊花12克，丹皮10克，泽泻12克，龙齿9克，龟板6克。

【方解】 以急躁易怒，冲动任性，五心烦热，舌红，苔薄，脉细弦为特征。肾阴虚者，五心烦热，盗汗，腰酸乏力，记忆力差;肝阳亢者，急躁易怒，冲动任性;肾精亏者，脑失聪明，学习困难。常用枸杞子、熟地黄、山茱萸滋补肝肾;山药、茯苓健脾养心;菊花、丹皮、泽泻清肝肾之虚火;青龙齿、龟板宁神定志。

夜寐不安者加酸枣仁、五味子养心安神;盗汗者加浮小麦、龙骨、牡蛎敛汗固涩;易怒急躁者加石决明、钩藤平肝潜阳;大便秘结者加火麻仁、桑椹润肠通便。

(2)心脾两虚

【主证】 神思涣散，注意力不能集中，神疲乏力，形体消瘦或虚胖，多动而不暴躁，言语冒失，做事有头无尾，睡眠不熟，记忆力差，伴自汗盗汗，偏食纳少，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。

【治法】 养心安神，健脾益气。

【方药】 归脾汤合甘麦大枣汤加减：党参9克，黄芪10 克，白术12克，大枣12(枚)，茯神9克，远志9克，酸枣仁15 克，龙眼肉6克，当归15克，浮小麦30克，木香6克，炙甘草3 克。

【方解】 神思涣散，多动而不暴躁，记忆力差，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉虚弱为特征。偏心气虚者形体消瘦，睡眠不热，伴自汗盗汗;偏脾气虚者形体虚胖，偏食纳少，面色无华，记忆力差。常用党参、黄芪、白术、大枣、炙甘草补脾益气;思想不集中者加益智仁、龙骨养心宁神;睡眠不熟者加五味子、夜交藤养血安神;记忆力差，动作笨拙，苔厚腻者加半夏、陈皮、石菖蒲化痰开窍。

(3)痰火内扰

【主证】 多动多语，烦躁不宁，冲动任性，难于制约，兴趣多变，注意力不集中，胸中烦热，懊恼不眠，纳少口苦，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【治法】 清热泻火，化痰宁心。

【方药】 黄连温胆汤加减：黄连3克，陈皮9克，法半夏9 克，胆南星6克，竹茹9克，瓜萎12克，枳实6克，石菖蒲9克，茯苓12克，珍珠母10克。

【方解】 多动多语，烦躁不宁，难于制约，胸中烦热，懊恼不眠，舌质虹，苔黄腻，脉滑数为特征。常用黄连清热泻火;陈皮、法半夏、燥化湿痰;竹茹、瓜蒌清热化痰;枳实理气化痰;石菖蒲化痰开窍;茯苓、珍珠母宁心安神。

烦躁易怒者加钩蘑、龙胆草平肝泻火;大便秘结者加大黄通腑泻火。

2.验方成药

(1)静灵口服液：6～14岁，每次服10毫升，1日2次。用于肝肾阴虚证。

(2)杞菊地黄丸：每次服3～5克，或口服液5～10毫升，1 日2～3次。用于肝肾阴虚证。

(3)知柏地黄丸：每次服3～5克，1日2～3次。用于肝肾阴虚证兼虚火上炎。

(4)人参归脾丸：每次服3～5克，1日2～3次。用于心脾两虚证。

(5)柏子养心丸：每次服3～5克，1日2～3次。用于心脾两虚证。

(6)当归龙荟丸：每次服2～3克，1日2～3次。用于气郁化火证。

(7)泻青丸：每次服3～5克，1日2～3次。用于气郁化火证。

(8)琥珀抱龙丸：每次服1丸，1日2次。用于脾虚痪聚及痰热者。

(9)杞菊地黄丸：每次服3～6克，1日2～3次。用于阴虚风动证。

(10)静灵丹：熟地10克，龟版10克，知母10克，黄柏6 克，龙齿20克，远志10克，菖蒲10克，山萸肉10克，山药10 克，茯苓10克。用于肝肾阴虚。

(11)桂枝龙骨牡蛎汤、六神散合方加减：炙黄芪10克，党参10克，桂枝3克，生龙骨10克，生牡蛎10克，茯苓10克，炒白术10克，炒扁豆10克，炙甘草3克。用于心脾不足。

(12)天王补心丹：每次服1丸，1日2次，用于阴虚火旺证。

(13)小儿智力糖浆15毫升，1日2～3次，用于阴阳失调。

五、其他疗法

【针灸疗法】

■方法1

(1)体针：主穴取内关、太冲、大椎、曲池;配穴取百会、四神聪、隐白、神庭、心俞。捻转进针，用泻法，不留针。1日1 次。

(2)耳针：取心、神门、交感、脑点。浅刺不留针，1日1 次，或用王不留行籽压穴，取穴同上。

■方法2

(1)体针：主穴：太冲、风池、百会;配穴：印堂、迎香、四白、地仓、内关、丰隆、神门。

(2)耳针：皮质下、神门、心、肝、肾，每次选2～3穴。耳穴埋针，每周2次。每日可按压2～3次，每次5分钟。

■方法3

配方：内关、人中、印堂、上星透百会、足三里、太溪。

操作：内关直刺0.5～1寸，施捻转提插相结合泻法，令针感向中指放散;人中向鼻中隔下斜刺0.3寸，施雀涿手法;印堂刺向鼻根0.5寸，施雀啄手法;上星向后沿皮刺，透向百会，均施捻转补法;足三里直刺0.5～1寸，施提插补法，令针感向下放散。太溪向外踝方向斜刺0.3～0.5寸，施捻转补法。均留针20分钟。

疗程：

(1)发病初期：经穴刺法，每日1～2次;其他疗法隔日1 次，2周内不可间断治疗。于2周后视其症状改善情况，可改为经穴刺法每日或隔日1次;其他刺法每周2～3次。一般疗程为1个月。

(2)稳定期：经穴刺法，每日或隔日1次;其他刺法每周 2～3次。应巩固治疗1个月。

【推拿疗法·1】 推脾土，揉脾土，揉五指节，运内八卦，分阴阳，椎上三关，揉涌泉、足三里。

【推拿疗法·2】 补脾经，揉内关、神门，按揉百会，摩腹，按揉足三里，揉心俞、肾俞、命门，捏脊，擦督脉、膀胱经第一侧线。

【王不留行籽耳压】

取穴：心、肾、脑干，皮质下、神门、肾上腺、交感、三焦穴、每次使用8穴。

方法：取光滑的王不留行籽，每籽贴于0.5～0.8平方厘米氧化锌胶布中心，贴于所选穴位。3～5天更换1次，两耳交替使用，每小时按压3次，每次按压3～5分钟，10次为1个疗程，一般治疗3个疗程。

六、多动症的护理

多动症的护理须注意以下几方面：

1.规定合理的作息时间，培养生活规律，保证充分的睡眠，从每一件小事培养患儿专心的习惯。

2.组织患儿参加一些需要精力的活动，如登山、打球、跑步等，以发泄患儿多余的精力。

3.督促患儿按时服药，观察药物疗效与不良反应。

4.经常了解患儿的心理状态，了解有无心理应激或烦恼，帮助小孩有效的应付心理压力。

5.家长教育须注意：

(1)向家长讲解多动症的有关知识，消除家长对多动症的误解和顾虑。①该患儿的多动不是儿童的天性，而是一种病态。②多动症不是儿童故意行为，而是一种无法自控的病态。 ③多动症是一种慢性、长期的病态过程。④多动症病人不容易自然痊愈，但可以用药物及心理疗法治愈。

(2)教育家长要面对现实，要从实际出发，不要过高要求小孩。

(3)与家长一起帮助小孩消除可能有的心理压力与烦恼。

(4)要求家长平时要密切保持与老师的联系，随时了解孩子在学校的情况;家长、老师、医护人员共同合作来帮助多动症的孩子。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%C ... 2%B2%A1%D4%A4%B7%C0