多发性硬化症-神经内科速查手册

多发性硬化症(MS)是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个体和环境因素共同作用发生的自身免疫性疾病，它的病变位于脑部或脊髓。MS以青、中年多见，临床特点是病灶播散广泛，病程中常有缓解复发的神经系统损害症状。此病的症状视其所影响的神经组织而定，患者可能出现视力受损(视神经病变)、肢体无力、平衡失调、行动不便、麻木、感觉异常、口齿不清、晕眩、大小便功能失调等症状。

多发性硬化症女性的发病人数是男性的2倍，高加索地区的发病率为非洲、美洲的2倍，而且，北部地区发病率较高，加拿大的多发性硬化患者数为美国的2倍。

主诉

患者主诉为疲乏无力，僵直(痉挛状态)或一处或多处肢体麻木，单个或多个肢体周围或躯干部位的麻刺感、针刺感、重压感，一种像被箍住样的绷紧感，视力模糊或复视，或不自主的眼球运动，排尿困难、便秘，大小便失禁。

临床特点

1. 主要症状

(1)首发症状：该病起病形式可急可缓，多数为急性或亚急性起病，急性发病者于数小时或数天内出现局灶性症状，缓慢发病者可在1周至1个月内病情达高峰，其首发症状和体征中反映锥体束(无力和反射亢进)，小脑(共济失调和协调障碍)和脑干受累 (脑神经障碍等)的功能异常、感觉、膀胱和直肠功能障碍少见，视物模糊(视神经受累)相对常见。

(2)认知和情感障碍：主要表现在近事记忆、注意力、信号处理速度、执行功能、视觉空间感知等的缺损，而智力、语言、短期及绝对记忆则保持完整或受损较轻。由于精神心理的因素存在，多发性硬化症(MS)患者的情感障碍发生率相对较高，例如，右侧视神经炎的患者也诉左眼视物困难，手部的麻木被夸大成整个上肢的麻木，或者患者主诉单眼复视或三重复视，四重复视甚至多重复视。

(3)运动障碍：造成运动功能障碍的基础包括皮质脊髓束损害引起的痉挛性瘫痪，小脑或脊髓小脑通路病损造成的小脑性共济失调，以及感觉障碍导致的感觉性共济失调。

1)疲劳是常见的早期症状，应引起足够的重视，疲劳可分易疲劳和持续性疲倦两种。易疲劳是体温升高时表现为重复运动后单个肌肉或一组肌群的无力，休息后恢复正常，易疲劳也可表现为感觉系统，如长时间阅读，视物能力和清晰度下降，稍加休息后好转。持续性疲倦患者呈现持久的疲倦感，足够的睡眠也不能使其恢复到良好的状态，甚至很轻的工作也难以完成，此种常见于病变恶化时，也见于神经系统症状并无改变而MRI上出现新的、大的损害时。两种疲劳在MS患者中均常见，有器质性和功能性因素。 MS的疲劳与其他症状一样，一次热水浴后加剧，体温升高，气候炎热等可引起症状恶化。

2)皮质脊髓束受累时，患者表现典型的腱反射亢进、无力和痉挛也很常见，通常在早期就可以出现，单瘫、偏瘫、四肢瘫都有可能出现，而不对称的瘫痪最常见。并且运动受累较早者无论其首次发作是否完全恢复，基本都有残废发展较快的趋势。

3)小脑及其与脑干之间的通路受累后，可引起构音障碍，共济失调步态、震颤及躯干或肢体运动不协调，头部及躯体的震颤可呈持续性，只有患者睡着后才会消失。其中，躯干性小脑共济失调尤易致残。

4) MS的另一个特征性的症状是言语呐吃，是由于腭肌及唇肌的小脑性运动不协调造成的，通常还同时伴有构音障碍。

(4)感觉障碍：肢体、躯干或面部的针刺感、麻木感、蚁行感、束带感、手套和袜套样末梢性感觉障碍常见。若出现痛性抽搐，则神经根进入脊髓处形成硬化斑;双下肢不对称无力的患者常有背痛，可加速其椎间盘变性。部分患者有伸肌-屈肌痉挛，痛性强直性痉挛发作或构音障碍，复视、共济失调、视力下降、眩晕、感觉异常等。MS疼痛是某一肢体的束带样的疼痛，或烧灼痛、放射痛、压迫痛或头痛，或假性风湿痛、肌肉痛、关节痛，或下肢、腹部的放射痛。

(5)脑干及视觉障碍：视神经功能障碍常起因于球后视神经炎，患者以急性视神经炎作为首发症状，先于其他神经系统症状数月，数年甚至数十年。临床多见急性视力下降或丧失，在3～7日进行性加重，后经数周或数月逐渐改善。患者会视物不清，似透过一层雾玻璃看东西，视力减退轻重不一，但很少致盲。MS患者有眼肌麻痹及复视、展神经的功能障碍;眼球颤动较常见;可出现三叉神经受累症状;可有少周围性面瘫及眩晕、轻度吞咽困难。

(6)自主神经功能障碍：MS患者可有非括约肌性自主神经功能障碍表现，如直立性低血压，出汗障碍和心律失常，肢端微循环不良或交感神经性皮肤异常反应的症状。尿频、尿急、尿潴留、尿失禁、便秘等括约肌功能障碍较常见，性功能障碍很常见，女性表现为性欲减退，男性表现为阳痿及性欲减退。

(7)发作性症状：MS患者有单眼闪光幻觉，发作性感觉异常，构音不良、无力、复视和共济失调等，与暂时性大脑或脑干缺血发作相似。

2. 次要症状

(1) MS的变异表现

1)年轻患者可有典型三叉神经痛，其后出现面部感觉缺失及其他神经体征。

2)有些患者出现臂、胸或腰骶段疼痛，是温觉传导路径病变刺激所致。

3)有些患者表现为起病较急的右偏瘫、失语，有的患者表现缓慢进展的偏瘫。

4) MS患者可在复发期内发生昏迷，最后常导致死亡。

5)有的患者可长期表现为单纯脊髓型，或以下肢上行性瘫痪迅速起病，累及躯干及膀胱，并伴有骶部剧烈疼痛，反射消失。

6)有的患者首发症状是精神错乱伴有嗜睡，后来病情复发并累及小脑和脊髓，表现为缓慢智力减退伴轻度小脑性共济失调。

(2) MS的分型：根据病情发展过程，临床上可将MS分为下列几种类型。

1)温和型：此类病例常局限于一次典型发作，并且没有持续性功能丧失。本型最常见的症状为肢体麻木和因视神经感染引起的暂时性视力障碍，大约20%的多发性硬化患者属这种温和型。

2)复发一缓解型：此型及下一型均源于有再发作、再缓解的发作缓解周期，这种类型病例包括突然具有很强破坏力的发作，而后是完全缓解时期，大约25%多发性硬化患者属于此种类型。

3)复发一渐进型：这种类型的患者，发作不太严重，但也不能完全康复，许多的周期性发作累积效应可缓慢导致某种程度的功能不全，这是多发性硬化中最常见类型，数量约占全部患者的40%。

4)慢性一渐进型：这种多发性硬化症类型患者很快被致残而且没有缓解期。此类患者数量占全部病例的15%。

3. 误诊分析 临床上常见的容易误诊为多发性硬化症的疾病及其特点如下。

(1)急性播散性脑脊髓炎(ADEM)：两者同属于炎性脱髓鞘性疾病，急性期两者不易区别。急性播散性脑脊髓炎病前多有感染史或疫苗接种史，MS则无。ADEM起病常较MS更急，迅速达高峰，病情也较严重，常伴发热、头痛剧烈或神经根放散痛、脑膜刺激征、抽搐、意识障碍，欣快、球后视神经炎等少见。本病病程比 MS短，经治疗后1个月即恢复，治愈后不再复发。ADEM是急性脊髓横断性损害，呈对称性炎性脱髓鞘样改变，全身炎症反应明显，脑脊液细胞数和蛋白均增高。

(2)球后视神经炎：多为双眼同时发病，表现为视力急剧下降，并伴有眼球疼痛，无中枢神经受损的症状和体征，可有视盘水肿，经治愈后一般不复发。MS在病程中常侵犯视神经，导致视力障碍，早期易与单纯球后视神经炎混淆，大多数学者认为25%～ 35%的视神经炎可发展为MS。但视神经炎多损害单眼，常伴有中心暗点加周边视野缺损，且病程中无缓解复发的特点。MS常先后两眼均受累，少有中心暗点，有明显缓解与复发。

(3)横贯性脊髓病：与早期脊髓型MS有时不易鉴别。本病病前多有病毒感染史，急性起病，发热，开始时双下肢感觉异常，常伴有背痛及腿痛，病情在24～48小时内达高峰，有双下肢瘫痪，尿潴留或失禁。横贯性脊髓病开始时常为软瘫，偶为痉挛性瘫痪，以后很快变为痉挛性瘫痪。有传导束型感觉障碍，脑脊液淋巴细胞为(50～100)×106/L，蛋白为1～1.2 g/L，病程中无缓解复发，常留有较重的后遗症。而MS起病相对缓慢，病灶较弥散，两侧不对称，缓解复发多见，脑脊液白细胞多正常或轻度增高。

辅助检查

1. 主要检查

(1)腰穿脑脊液(CSF)检查：压力多正常，蛋白含量增高，以球蛋白为主。

(2)脑电图：可异常。

(3)电生理检查

1)视觉诱发电位(VEP)：可检测视神经或视通路及紧邻的病灶和亚临床病灶。

2)脑干听觉诱发电位(BAEP)：可检测听觉通路或其紧邻的病灶和亚临床病灶。

3)体感诱发电位(SEP)：可检出深感觉通路或其紧邻的病灶和亚临床病灶。

4)三叉神经-颈反射(TCR)：有助于脑干损伤定位。

5)瞬目反射(BR)：可发现MS脑干(亚)临床病变。

(4)磁共振检查：常规MRI检查对MS的临床确诊患者MRI 阳性率>95%。MRI检查可见大小不一，类似圆形的T1低信号， T2高信号，常见于侧脑室前角与后角周围，半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑，多位于侧脑室体部;脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号及T2高信号斑块;病程长的多数患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等白质萎缩征象。

2. 次要检查

(1)脑脊液(CSF)

1) CSF单个核细胞：轻度增高或正常，一般不超过(50～100) ×106/L;过高应考虑其他疾病。

2) CSF-IgG指数：MS的CSF-IgG增高主要为CNS合成;IgG 指数>0.7则提示鞘内合成，见于70%～80%的MS患者。

3) CSF-IgG寡克隆带：MS的阳性率可达95%以上。

(2)周围血：疾病急性期或活动期，周围血中CD8+T淋巴细胞计数降低，CD4+T淋巴细胞计数增高，CD4+/CD8+比值增高; 血清及CSF中碱性髓鞘蛋白含量增高，且与病情严重程度呈正相关。

(3)尿液：每日尿新蝶呤含量的增高可先于临床症状7～14 日出现，故测定其含量可预测病变的复发。

3. 检查注意事项 多发性硬化症由于在磁共振检查上的表现与脑部肿瘤相似，容易混淆，故易被误诊为脑肿瘤。因此，除磁共振检查外，还应结合肌电图、脑脊液检查及临床表现，对MS进行确诊。

治疗要点

1. 治疗原则 抑制炎性脑髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解复发，晚期采取对症治疗和支持疗法，减轻神经功能缺损带来的痛苦。

2. 具体治疗方法

(1)急性发作期

1)皮质激素或免疫抑制剂可缓解症状。甲泼尼龙1 g/d静脉滴注，5～7日后改为泼尼松30～40 mg/d顿服，逐渐减量直至停药。硫唑嘌呤2 mg/(kg·d)长期治疗(平均2年)，对控制病情有效。

2)神经营养药物：胞磷胆碱(250 mg肌内注射，每日1次)、碱性成纤维细胞生长因子(DFGF 1 600 U肌内注射，每日1次)可酌情选用。

3)对症治疗：对痛性强直发作、三叉神经痛、癫痫发作者可用卡马西平，每次0.1 g，每日2次。痉挛者可给地西泮等。

(2)缓解期治疗：以预防、减少复发和改善病残功能为目标。常用措施有以下几种。

1)干扰素：为免疫调节剂，常用剂量为800万U皮下注射，隔日1次，连续应用6～12个月或长期应用，可减少复发次数。

2) Copolymer-1：为复方氨基酸成分，皮下注射。

3)对症治疗：肌张力增高选用巴洛芬，开始剂量为5 mg，每日 1～2次，逐步增量。肌肉挛缩性疼痛者可用卡马西平。癫痫发作者可用丙戊酸钠或卡马西平。意向性震颤者可服普萘洛尔、氯硝西泮。继发感染者应予抗生素治疗。

4)康复治疗：针灸、体疗、保持适量运动十分重要。

(3)治疗新进展：多发性硬化症是常见的慢性神经系统疾病，约50%的患者在发病后15年后不能独立行走，现有的治疗均不能延缓疾病的进程。近年来，随着对MS致病机制认识的不断深入，神经病理学、神经影像学的发展，对MS的治疗也发生了巨大的变化。国外进行了大型的临床药物实验，目前应用较多的药物是利鲁唑，现将MS的治疗进展综述如下。

1)疾病调节治疗：治疗MS的免疫调节药物主要有干扰素和醋酸。在国外干扰素已成为治疗复发一缓解型MS的一线药物，它也可用于治疗继发一缓解型MS。干扰素可减少MS总的临床复发次数，MRI上可见新损害病灶减少伴损害体积的缩小。近来随着MRI质子波谱成像的应用，人们发现一种特异性的神经元和轴突完整性的标记物N-乙酰天冬氨酸在MS急性损害和早期MS 患者脑组织中含量减少，高度提示轴突损害贯穿于MS的整个病程，MS早期即有轴突的损害，且和病情的严重程度呈正相关。因此，目前建议早期应用干扰素和醋酸治疗以减少不可逆的轴索损害，延缓MS的恶化。

2)细胞因子调节物：MS患者中存在Th1/Th2细胞比例失调， Thl细胞分泌IL-12、NO等物质促进炎性反应，Th2细胞分泌IL-1、 IL-4、IL-10、IL-13抑制炎性反应，因此抑制炎性因子的释放和促进抗炎因子的分泌是今后MS治疗方向之一。

3)皮质类固醇激素和血浆置换(PE)：目前，国外这两类方法主要应用于急性复发型MS的治疗。皮质类固醇能缩短急性期和复发期的病程，改善轴索传导性，促进血-脑脊液屏障的恢复，主张甲泼尼龙500～1 000 mg静脉滴注，连用3～5日。但是在急性视神经炎治疗中，已很少使用口服皮质类固醇。PE主要用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感的MS患者。目前对PE治疗的确切机制、疗效的持续时间及对复发的影响尚不明确，可能的作用机制与清除自身抗体有关。

4)神经保护及促进髓鞘再生：少突胶质细胞最主要的功能是脱髓鞘损害后分化增强，产生新的少突胶质细胞，促进髓鞘再生。在MS治疗中神经保护和促髓鞘再生的重要作用正日益受到人们的重视。

5)免疫抑制治疗：常规的免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素能减轻MS的症状，但是它们对于MRI上脱髓鞘损害无任何减轻作用，而且全身不良反应大，目前在MS的治疗中已很少应用。在治疗继发进展型MS上，国外现使用盐酸米托蒽琨能减少临床复发，延缓运动障碍发生，MRI上也显示能减轻髓鞘损害，但该药长期疗效不肯定，而且有一定的心脏毒性。

6)骨髓移植：造血干细胞移植已用于治疗MS。

7)细胞移植：利用细胞移植促进髓鞘再生一直被认为是治疗 MS的有效方法。

8)症状治疗：对MS治疗的主要目的在于减少复发，减缓疾病进程，提高生活质量。症状治疗是一项不可少的手段。MS患者有以下突出症状严重影响日常生活。

★疲倦感：可用金刚烷胺、匹莫林治疗，并在专业理疗师的指导下进行功能锻炼。

★膀胱、直肠、性功能障碍：约75%MS患者有膀胱功能障碍，部分患者性功能障碍，可用药物对症治疗。

★痉挛：常用力奥来素治疗。

★疼痛。

★姿势性震颤：可用安定类药物。

★对温度的敏感性：体温升高导致病情恶化，可试用钾离子阻断剂，预防感染，避免长期处于高温环境下。

★认知功能障碍和忧郁。

★眼球异常活动和视力障碍。

3. 治疗注意事项

(1)注意保持良好的心态，多做自己喜欢的事情，忘掉不愉快的事情，避免外界不良的精神刺激。

(2)远离公共场所，到环境好、空气好的地方多走动，避免交叉感染。

(3)注意加强营养，多吃颜色鲜艳的蔬菜，如：绿色甜椒、红色胡萝卜、叶菜、木耳、豆类菜或豆类制品，粗细粮合理搭配，多摄入不饱和脂肪，如鱼类、葵花籽油等，冬季多煲汤，如鸭汤、母鸡汤、鸽子汤等。

(4)锻炼身体，防止病邪的侵袭，做到“正气存内，邪不可干”。根据自身情况，能走的就走，能动手的就动手，能小步跑就慢跑，每次时间不要过长，开始10分钟，适应了再加到20～40 分钟。

(5)注意季节变化：夏天不要在太阳下暴晒，不洗太热的热水澡(最好不洗桑拿)，吃饭不要太咸，注意补钙，春秋交替时节一定要注意气候变化，合理及时加减衣服。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%C ... 2%B2%A1%D4%A4%B7%C0