神经衰弱-精神科门急诊手册

神经衰弱是指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断，在我国神经衰弱的诊断也明显减少。
[问诊要点]
1. 何时起病，是否有诱因。
2. 临床症状是否以脑力易兴奋易疲劳及睡眠障碍为主，有无疼痛症状，有无其他躯体不适。
3. 脑力易兴奋易疲劳的具体表现形式，是否有烦恼或易激惹，是否有明显得抑郁和焦虑情绪。
4. 以前是否患过精神障碍，是否患有其他躯体疾病，如高血压病、甲状腺机能亢进、溃疡病等。
5. 个性特征，如敏感、多疑、胆怯、急躁等。
6. 患者家族中有无精神障碍患者。
[体检要点]
1. 常规体格检查。
2. 神经系统有无异常体征。
[精神检查要点]
1. 一般情况　意识水平、定向力、接触情况、仪表、饮食、睡眠等如何，注意力是否集中。
2. 感知觉　有无感觉过敏，内感性不适。
3. 思维　有无思维联想障碍。
4. 记忆力　记忆力是否减退。
5. 情感　通过观察患者的表情、姿态、讲话语气以及和患者的交谈了解患者的情感状态。如烦恼、易激惹、焦虑、抑郁。
6. 意志行为　患者有无意志增强、减退，有无行为障碍。
[辅助检查]
1. 血、尿、粪常规外，需常规生化检查。
2. 心电图、胸片、甲状腺及腹部B超。
3. 检查脑电图(EEG)、头颅CT、MRI是否正常，排除脑器质性病变。
4. 对合作的患者评定汉密尔顿焦虑量表(HAMD)、汉密尔顿抑郁量表(HAMA)、症状自评量表(SCL-90)、多伦多述情障碍量表(TAS-20)，有助于诊断。
[诊断要点]
1. 往往在心理因素应激下缓慢起病，时轻时重。
2. 病期至少3个月。
3. 临床表现： ① 衰弱症状。精力不足、脑力迟钝、注意力不集中、工作效率差、肢体乏力等。② 兴奋症状。回忆及联想增多、对声光敏感。③ 情绪症状。易烦恼、易激惹。④ 紧张性疼痛。紧张性头痛或肌肉痛。⑤ 睡眠障碍。入睡困难、多梦、易醒、眠浅、醒后仍不解乏。⑥ 其他心理生理障碍。头昏、眼花、耳鸣、心悸、胸闷、腹胀、尿频、月经紊乱、阳痿等。
4. 既往无其他精神障碍史，也无特殊的个人史。可有类似或其他精神障碍家族史。
5. 辅助检查均正常。心理测验有助于了解病情的严重程度。
6. 符合CCMD-3诊断标准——
症状标准　(1) 符合神经症的诊断标准;(2) 以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳(如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降)和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项： ① 情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位;② 兴奋症状，如感到精神易兴奋(如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快)，但无言语运动增多。有时对声光很敏感;③ 肌肉紧张性疼痛(如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛)或头晕;④ 睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱;⑤ 其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。
严重标准　患者因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。
病程标准　符合症状标准至少已3个月。
排除标准　(1) 排除以上任何一种神经症亚型;(2) 排除分裂症、抑郁症。
说明： (1) 神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症;(2) 神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。
[病历记录要点]
1. 起病诱因、形式、病程长短，是否缓解过，治疗史。
2. 衰弱症状兴奋症状睡眠症状主要内容。
3. 既往躯体和精神疾病史，个人文化水平和性格特点，精神障碍家族史。
4. 精神检查所见感知觉、思维、情感和行为方面的主要异常表现。
5. 实验室检查重点记录心血管、内分泌、代谢系统、神经系统化验检查情况。
[门急诊处理]
1. 药物治疗
(1) 抗焦虑药常用苯二氮䓬类药物，连服2周。处方：
阿普唑仑片0.4 mg×48，用法： 0.4 mg，每日2次，口服;或
氯硝西泮片2 mg×100，用法： 2 mg，每晚1次，口服;或
地西泮片2.5 mg×24，用法： 2.5 mg或5 mg，每晚1次，口服
(2) 睡眠障碍明显者，可选用镇静催眠药，连服2周。处方：
艾司唑仑片1 mg×48，用法： 2 mg，每晚1次，口服;或
硝基西泮5 mg×100，用法： 5 mg或10 mg，每晚1次，口服;或
咪达唑仑15 mg×8，用法： 15 mg，每晚1次，口服
(3) 焦虑和抑郁均存在，且有早醒者可选多虑平或阿米替林。处方：
多虑平片25 mg×100，用法： 25 mg或50 mg，每晚1次，口服;或
阿米替林片25 mg×100，用法： 25 mg或50 mg，每晚1次，口服
(4) β受体阻滞剂，处方：
普萘洛尔片10 mg×100，用法： 10 mg，每日3次，口服
2. 心理治疗　是神经衰弱的基本治疗方法。主要有集体心理治疗、小组治疗、个别心理治疗、森田疗法。
3. 其他　医疗体育、理疗、中药针灸、生物反馈和音乐治疗。生活合理安排、张弛有道。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%C9%F1%BE%AD%CB%A5%C8%F5&page=2