神经衰弱-常见精神疾病中西医结合诊疗手册

一、概述

神经衰弱(nearasthenia)是由于大脑长期紧张和精神压力导致的精神容易兴奋和脑力容易疲乏，有情绪烦恼和生理心理症状的一组症候群，主要表现为精神易兴奋，控制不住，精神不足，情绪性疲劳，失眠，头痛或心悸等。

二、诊断依据

起病大多数较为缓慢，各种各样的躯体与精神症状同时存在，病程可长达数十年，随着病程的进展，症状可有间歇。一般情况下，如是消除顾虑，适当休息，及时治疗是可以缓解或治愈的，但在精神刺激生活、工作或学习压力大时，常常使症状加重、病情发展。

(一)临床表现

1.精神易兴奋 由于患者兴奋阈值低，常常表现为不自主的回忆和联想增多，不论工作、学习或其他活动注意力均不能集中，患者的精神活动易发动，周围一些微不足道的小事情也能引起患者强烈持久的情绪反应，出现自认为无法控制的联想与回忆，但又极力想去控制。对强光、躁声、闹声等刺激敏感、易激惹。与人发生冲突时易伤感;讨厌在人多的地方，喜欢独自一人在安静、阴暗的房间里，感觉自己的脑子乱极了，对健康人来说无所谓的精神刺激，也能引起患者非常痛苦的体验。

2.情绪性疲劳 患者经常感到脑子不够用，反应迟钝，精力不足，困倦乏力，做什么事都觉得疲劳，即使充分休息后，也不觉明显消除，这样疲劳感常伴有明显的情绪性，这就是情绪性疲劳，它具有以下特点：疲劳常伴有不愉快的情绪或不良的心境，如苦恼、压抑、烦躁、焦虑并且疲劳只有选择性，干什么都感到累，但做自己喜欢做的事却能做得很好，与抑郁症患者疲劳不同，其欲望、动机正常，为“力不从心”或“心有余而力不足”而烦恼，以精神疲劳为主。当心境改变时，此种症状会逐渐消失。

3.躯体症状 紧张性头痛，头胀，头重，无固定部位，用脑时加剧。有睡眠障碍，如入睡困难，早醒，多梦，睡后不解疲乏，并常有该睡的时候头脑清醒，该醒的时候昏昏欲睡等感觉。

4.植物神经功能紊乱 多见于心血管系统、消化系统、内分泌系统的不适症状，如心慌，多汗，血压波动，四肢凉，纳差，厌食，腹胀，腹泻或便秘。女性有月经紊乱，闭经;男性有阳痿，早泄，遗精，给予体格检查或实验室检查的无阳性结果，但患者自觉得了许多病，总想要查出自己不适的原因，而产生疑病观念。

(二)诊断原则

(1)在排除脑器质性疾病与躯体疾病的基础上及其他精神疾病基础上方可考虑诊断本症。

(2)一般起病有相应的精神因素。

(3)心境好时疲劳减轻。

(4)病程反复波动、迁延。

(5)有精神，易兴奋，脑力易疲劳及其他躯体不适。

(三)诊断标准：CCMD-3

指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻、时重。由于神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断，CCMD-3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断也明显减少。

1.症状标准

(1)符合神经症的诊断标准。

(2)以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳(如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降)和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项。

①情感症状，如烦恼，心情紧张，易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位。

②兴奋症状，如感到精神易兴奋(如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快)，但无言语运动增多。有时对声光很敏感。

③肌肉紧张性疼痛(如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛)或头晕。

④睡眠障碍，如入睡困难、多梦，醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱。

⑤心理、生理障碍，如头晕眼花，耳鸣，心慌，胸闷，腹胀，消化不良，尿频，多汗，阳痿，早泄或月经紊乱等。

2.严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。

3.病程标准 符合症状标准至少已3个月。

4.排除标准

(1)排除以上任何一种神经症亚型。

(2)排除分裂症、抑郁症。

5.说明

(1)神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症。

(2)神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。

(四)鉴别诊断

1.慢性疲劳综合征与典型的神经衰弱症状不同，一般认为它是由于病毒感染或免疫失调引起的一组症状，主要症状有反复发病的严重疲劳，肌肉疼痛，咽喉疼痛，发热，畏寒，淋巴结肿胀，关节痛等，检查时常常有阳性体征，比较容易鉴别。

2.其他神经症鉴别点：如果具备其他神经症的典型症状应首先诊断其他神经症(焦虑症、疑病症等)。神经衰弱典型表现是脑力易疲劳，精神易兴奋，易疲劳，紧张及各种躯体不适感觉，而其他神经症各有其特征性表现，如焦虑症，有焦虑体验，无原因的忐忑不安;疑病症有牢固的疑病观念，反复解释也不能消除疑虑等。

三、治疗

(一)西医治疗

1.心理治疗为主，药物及其他治疗为辅 常常采用支持性心理治疗;真正关心和同情患者，建立良好的医患关系，了解病史，针对性地提出治疗建议，向患者交代疾病的本质。

认知疗法：促进患者的认知转变，帮助患者调整对生活的期望，减轻生活中压力。

放松疗法：可使患者放松，缓解紧张。

(1)治疗目的：躯体衰弱感发生的频率减少，情绪较稳定，许多情感症状减轻或消失，能正确对待生活事件，自觉使用放松疗法，睡眠好转，能将对自己躯体不适的关注转移到生活工作中，能正确认识自身个性特点，并承认自己是比较健康的。

(2)治疗措施

①认真倾听患者的诉说，真正关心和同情患者，以此获得患者的信任。

②了解病史，以患者的身体不适为中心，针对性地向患者说明疾病的本质和转移情感方面的问题。

③探索患者情感症状的根源，如紧张、烦恼、恐惧、易激惹。

④帮助患者认识到躯体功能衰弱的问题与现实生活压力有关，与回避情绪冲突有关。

⑤指导患者进行放松训练，使他掌握深呼吸和积极想象等放松技术，并给患者布置任务，要求患者每天定时做放松训练。

⑥鼓励患者的自信心，自信是患者满足健康需要的途径，它使患者不再对自身的问题表现出哀怨无助。

⑦使患者领悟，述说生活事件及躯体不适等诸如此类问题能使患者从中受益。

⑧鼓励患者参加一些活动，并制订一个增加锻炼和娱乐活动的实施计划。转移对自身症状的关注，转向他爱好的社会活动中，并帮助他恢复正常工作。

⑨安排家庭治疗，教育家人，使他们了解患者的疾病、治疗和预后情况，并与患者及其家人一起讨论患者不断地抱怨躯体状况对家庭产生的消极影响。

⑩提供支持性治疗以缓解患者的脑与躯体功能衰弱的症状，并减少自我关注感。

(3)治疗评估：患者参加社会和生产活动，不再沉浸于自我躯体的痛苦中;在应对应激时，能使用放松技术，降低紧张程度;对于躯体症状能采取的应对措施;减少对自己躯体不适的关注，增加社会性的活动。担负起正常的社会责任，患者对生活环境事件能积极控制，而不是消极反应。

2.药物治疗

◆地西泮：2.5～5.0毫克，每天3次，口服。

◆舒乐安定：1～2毫克，每天3次，口服。

◆阿普唑片：0.4～0.8毫克，每天3次，口服。

◆利眠宁：10～20毫克，每天3次，口服，连用1～2周。

◆多虑平或阿米替林：每天25～50毫克，睡前口服。

3.胰岛素治疗 每天早晨空腹，肌肉注射普通胰岛素4～ 20单位，3～4小时后口服高渗葡萄糖注射液50～60毫升。

(二)中医治疗

1.辨证论治

(1)肝火上炎，灼伤心阴。

【主证】 心悸而烦，急躁易怒，眠少梦多，头晕耳鸣，面多潮红，小便黄赤，舌红苔少，脉象弦数。

【治法】 清泻肝火，养心安神。

【方药】 龙胆泄肝汤加减：龙胆草3克，炒黄芩6克，炒栀子6克，细生地15克，桑叶9克，全当归6克，麦门冬9克，生龙齿15克，白芍9克。

【方解】 肝为刚脏，内寄相火，暴怒或忧郁，致使肝失条达，郁久化火，灼伤心阴，干扰心神，故心悸而烦，急躁易怒，眠少梦多。肝火上炎，化风上扰，故头晕耳鸣。火热下灼，小便黄赤。面多潮红，舌红苔少，脉象弦数，为心肝热盛之证。胆草、桑叶、黄芩、白芍清泻肝火以柔肝;生地、当归、栀子、麦冬、龙齿养血清心以安神。

(2)心脾不足，气血两亏。

【主证】 心悸失眠，多梦易醒，胆怯不安，头晕健忘，食欲不振，食少腹胀，面色发白，身体消瘦，神疲体倦，舌淡边有齿痕，脉沉细弱。

【治法】 健脾益气，补血养心。

【方药】 归脾汤加减：党参9克，白术9克，茯苓12克，炙甘草9克，黄芪15克，当归9克，远志9克，炒枣仁12克，木香1.5克，首乌藤30克。

【方解】 思虑过度，心脾内伤，气血双亏，神无所主，故心悸失眠，多梦易醒，胆怯不安，头晕健忘。脾气虚弱，则健运失权，生化之源不足，故食欲不振，食少腹胀，面色发白，身体消瘦，神疲体倦。舌淡苔薄，脉象细弱，为心脾亏虚之象。方中芪、参、苓、术、草健脾益气;当归、远志、首乌藤、枣仁补血养心安神;木香醒脾，使补而不滞。如气血亏甚，肢体颤动者可重用黄芪、当归益气养血。

(3)阴虚火炎，心肾不交。

【主证】 心悸不宁，虚烦不眠，寐梦惊恐，夜间盗汗，健忘脱发，腰疼腿软，或有遗精，舌质红，脉细数。

【治法】 育阴清热，交通心肾。

【方药】 六味地黄汤合黄连阿胶汤加减：生熟地各12 克，山萸肉9克，山药1克，黄连6克，阿胶9克(熔化)，茯苓 12克，丹皮9克，泽泻9克，鸡子黄1枚(兑)。

【方解】 操劳伤心，房劳伤肾，肾水亏虚，不能上济于心，心阴不足，心火上亢不能下交于肾，以致心悸不宁，虚烦不眠或寐梦惊恐。阴虚阳动，津液外泄为盗汗。心虚神志不充，则健忘。肾虚阴血不荣，则脱发。肾主骨，腰为肾之府，肾虚则腰疼腿软。相火妄动，则遗精。舌质红，脉细数，为阴虚火亢之象。方中六味地黄汤滋补肾水;鸡子黄、阿胶、生地滋补心阴;黄连清泻心火。共奏养阴清热，交通心肾之效。

(4)肾阴不足，肝阳上越。

【主证】 神疲体倦，头晕目眩，眼花耳鸣，肢冷腰疼，夜尿多、阳痿者，舌质红，脉弦数。

【治则】 补肾育阴，柔肝潜阳。

【方药】 育阴清眩汤加减：菊花15在，钩藤15克，珍珠母30克，生地15克，丹皮10克，丹参20克，红花3克，女贞子 15克，玄精石10克，桑椹子15克，夏枯草15克。

【方解】 方中菊花、钩藤除风热而清头目;珍珠母性寒乃能益阴而制火潜阳;生地补阴虚填骨髓，阴平则阳秘;丹皮泻伏火;火得除则阳邪静;丹参补心生血祛瘀;红花活血润燥;女贞子益肝肾而补阴虚;玄精石系太阴之精，治上盛下虚，故除眩晕;桑椹子补肾水，聪耳明目;夏枯草缓肝火，解内热，故有上清头目之用。

2.验方成药

(1)安神健脑片：3～5片/次，3次/日。

(2)脑力宝丸：4粒/次，3次/日。以上用于阴血亏虚者。

(3)安神定志丸：9克/次，2次/日。

(4)柏子养心丸：9克/次，2次/日。

(5)归脾丸：9克/次，2次/日。以上用于气血亏虚者。

(6)脑灵素片：2～4片/次，2～3次/日。

(7)健脑宁神汤：党参20克，酸枣仁20克，麦冬15克，枸杞子15克，五味子12克，川芎10克。用于阴阳两虚者。

(8)柴胡枣仁汤：柴胡10克，黄芩10克，白芍10克，百合 20克，酸枣仁20克，五味子15克，知母10克，川芎10克，茯苓15克，党参10克，大枣5枚，甘草3克，以调肝安神为基本大法。

(9)柴胡加龙骨牡蛎汤：桂枝15克，柴胡6克，姜半夏15 克，炙甘草9克，龙骨30克，牡蛎30克，用于心阳不振，饮邪上犯，水气凌心。

(10)皂荚汤：皂荚1个，枫香树根皮30克，茅根3根。用法：皂荚烧存性研细末。在焙后两药，剪水冲皂荚细末服，每日1剂，分2次服，连服1周。

(11)含羞草30～60克，水煎服。每日1剂，分3次，口服。

(12)罗布麻叶6～9克，做汤剂或开水泡当茶饮。

(13)用壁虎注射液性皮下或肌肉注射，每个疗程总量为 60～80毫升，约分30次注射完毕，先从0.3毫升开始，逐渐增加到3毫升左右，以患者能忍耐为度。休息3周后行第二个疗程，从1毫升开始逐渐加量。

(14)蚂蚁制剂，剂型有片剂、冲剂、酒剂。每日3次，每次 2克(含蚂蚁量)，疗程4～8个月。

(15)地不容根3克，煎服。每日3次。

四、其他疗法

【穴位埋线】

■方法1

取穴：赤医穴(第六胸椎棘突最高点上缘)、后合谷(手背第一、二掌骨基底前方陷中)、大椎、赤医1、曲池。

操作：

(1)背部穴：将4号羊肠线放入16或18号穿刺针针筒前端，局部消毒局麻后，持针对准穴位呈45°角进针，至皮下沿皮肤向下刺入4～5厘米，然后注入肠线。

(2)上肢穴：用12号腰穿针放置1号肠线，曲池用直刺法注入肠线1厘米，后合谷穴进针后沿第二掌骨掌侧向中指掌指关节方向斜刺1.5厘米，注入肠线1厘米。

每次埋线间隔30天。3次为1个疗程。

■方法2

取穴：①百会、神门、足三里;②安眠2、内关、三阴交。

操作：用注线法。将00号肠线放于9号穿刺针内，待穴位消毒局麻后刺入穴内。百会向前平刺1.5厘米埋1厘米肠线于皮下;神门向上刺斜1厘米，埋入肠线0.5厘米，余穴直刺2厘米，埋入肠线1厘米。两组穴交替使用，20天1次。

■方法3

取穴：敏感穴位。失眠配安眠2;头痛、头晕配百会;心悸配膻中;食欲不振配中脘;遗精、阳痿配关元、三阴交;健忘配心俞。

本病敏感穴位主要分布于督脉、足太阳、手太阳、手少阴等经脉上，常出现压痛及条索状结节。常见的敏感穴位有督脉之神道、灵台、命门、百会、大椎;足太阳经之心俞、肾俞、肝俞、脾俞、肾俞;足少阳经之风池、完骨;手少经之神门、通里; 任脉之膻中、气海、中脘、关元;足阳明经之头维、足三里;足太阳之三阴交;手太阳经之天宗;手太阳经之云门、天府;手厥阴经之郄门、内关;足厥阴经之太冲;足少阴经之太溪;奇穴之颈夹脊、太阳、翳明、印堂。

操作：躯干部穴位用穿线法。埋入1号羊肠线2～3厘米;头部及四肢穴用注线法。头部穴用9号穿刺针平刺1厘米，埋入00号肠线0.5厘米;四肢穴用12号穿刺针直刺埋入 1号肠线1厘米。每次选用敏感反应最明显的穴位2～4个进行埋线，30天1次。

【头针疗法】

■方法1

取穴：以感觉区为主穴，根据相应症状配用晕听区、胃区、胸腔区、生殖区、足运感区等。

针刺方法：患者取坐位或平卧位，平刺进针，毫针刺入深度以所选区之长度为准，一般2～4厘米，快速捻转针柄，捻转角度在180°以内，频率120～200次/分钟，持续30秒至1分钟，留针30分钟至1小时，或根据需要留针更长时间。每日或隔日1次，10～15次为1个疗程，疗程间隔5～7天。

■方法2

取穴：主穴：伏象头部，伏脏上焦;配穴：思维、信号、记忆、人字缝尖。

针刺方法：快速进针至头皮下骨膜层，可直刺、斜刺或透穴。

操作：轻微捻动针体，留针30分钟或1小时，中间捻转3 次。每日1次，10次为1个疗程，疗程间隔3～5天。

■方法3

取穴：主穴为额中线、顶中线，可根据症状配取额旁1～3 线、项颞后斜线、颞后线。

针刺方法：额中线自神庭穴沿经向下平刺1寸;顶中线自百会向前顶透刺;顶颞后斜线自百会向曲鬓透刺;颞后线由率谷透曲鬓;额旁1、2、3线均由上向下平刺1寸。针入帽状腱膜下层后，行进气法，每针持续行手法1～3分钟。行针时，嘱患者行腹式深呼吸摒除杂念，意守丹田。留针30分钟至1小时，必要时可留针更长时间，隔日1次，10次为1个疗程，疗程间隔5～7天。

【梅花针疗法】

操作方法：在整个头部成网状扣打，扣打时用腕力弹刺，轻度刺激。配以脊柱两侧由上而下各扣打3行，重点刺激第 8～12胸椎及腰骶部。隔日1次，5次为1个疗程，休息1周后进行下一个疗程。

【穴位注射疗法】

取穴：风池(双侧)、头维(双侧)、上星、百会、太阳(双侧)。

药物选择：维生素B1，维生素B12，维生素B6注射液、安定注射液。

操作方法：用维生素B1、维生素B12、维生素B6注射液各 1支;混合后注射入穴位，每穴注射0.5～1毫升。烦躁不安、失眠或处于恐惧状态者用安定注射液10毫克穴位注射双侧太阳穴。每周2～3次，7次为1个疗程，疗程间隔5～7天。

【磁疗法】

治疗方法：应用直流电磁场治疗机，治疗时病人仰卧位，头部置于双磁极间，磁极紧贴双侧颞部。磁通密度为0.3～ 0.5特斯拉，持续20分钟，每日1次，每周6次，10次为1个疗程。

【磁圆针】

适应证：患者有较强的疲劳感，反复发作，卧床休息后，症状无明显改善。疲劳主要反映为人体神经系统、心血管系统、骨骼肌系统的疲劳。表现形式不一，可有微热，咽痛，精神紧张，注意力不集中，思考力下降，或表现头痛，失眠，周身不适，肌肉关节痛，但经医院全面检查，无明显器质性疾病。

治疗方法：磁圆针叩击，先沿背部督脉，华佗夹背、膀胱经背部第一、第二侧线顺序叩击穴位，重点叩大椎、膏肓、命门、肝俞、胆俞，每穴叩10～20次，以皮肤微红即可。然后可根据疲劳程序，伴随症状选叩穴位气海、足三里等;如伴周身不适，颈、背、腰、四肢酸痛者可循经叩颈、背、四肢。

一般治疗每次30～40分钟，2～3天治疗1次，10次为1 个疗程。

【按摩治疗】

(1)平推背部舒畅法：患者仰卧于床上，医者立于其侧，双手掌自肩胛区下推至双足脚跟处，时间2分钟。

(2)拿捏脊旁解经法：患者俯卧于床上，医者立于其侧，用双手拿捏脊旁膀胱经1、2侧线，时间3分钟。

(3)点按经穴宁心法：患者仰卧于床上，医者双拇指分别点按患者的风门、心俞、脾俞、胃俞、肾俞，每次静压1分钟。

(4)拿揉下肢调理法：患者仰卧于床上，医者双手自上而下拿揉患者下肢肌群3分钟。

(5)搓颤涌泉安神法：患者仰卧于床上，双足尖相对，医者分别用双手掌揉搓和双拇指点颤涌泉穴，时间5分钟。

(6)推揉腹部增食法：患者仰卧于床上，下肢屈膝，使腹肌放松，医者用双手掌沿胃肠走向推揉腹部2分钟。

(7)捏拿下肢疏导法：患者仰卧于床上，下肢伸直，医者分别捏拿患者双侧阳明胃经路线，时间2分钟。

(8)揉按头部催眠法：患者姿势不变，医者坐于头前，双手掌根推揉其前额部，并配取百会、太阳、角孙、率谷等穴，后改为其侧指打法，时间10分钟。

(9)搓揉上肢调和法：患者取坐位，医者立于其后，分别用双手掌搓揉两上肢，并配取神门、内关2穴，时间2分钟。

五、神经衰弱的护理

神经衰弱护理须注意以下几方面。

1.建立良好的护患关系。以和善、真诚、支持、理解的态度对待病人，耐心地协助病人，使病人感受到自己被接受、被关心。

2.鼓励病人表达自己的情绪和不愉快的感受。有利于患者释放内心储积的焦虑能量，帮助病人认识自己的负性情绪，也利于护士发现病人的心理问题，制定相应护理措施。

3.帮助患者识别和接受负性情绪及相关行为。给患者时间以作调整，以温和的态度面对;患者有正性反应时，要及时鼓励，逐步深入，帮助患者识别自己的焦虑。共同寻找出负性情感发生前有关的事件，进一步探讨其应激源与诱因。

4.与患者共同探讨与疾病有关的应激源及应对应激的方式，协助病人消除应激。帮助病人认识过去应用于缓解应激的方式，对成功有效的应对方式给予鼓励，并鼓励病人学习新的应对方法。让病人把过去成功的和新学习的方法结合使用，使病人有更多的选择方式，提供反馈信息，强化病人正性的控制焦虑等负性情绪的技巧。

5.帮助患者学会放松。增进放松的方法很多，如静坐、慢跑以及利用生物反馈仪训练肌肉放松等，都是十分有效的方法。

6.经常告知病人他的进步，使病人明白自己的情况在好转，有利于增强自信心和减轻无助无望感。

7.根据病人特点，发展个体化的健康教育方式来提高病人对健康与疾病知识的认识，然后根据病人的知识领域而逐渐给予更多的信息。

8.协助病人获得社会支持，使病人的情绪需求获得更多的满足机会，协助患者及家庭维持正常的角色行为，帮助病人缓解压力，并对存在的困扰进行分析，寻求解决方法。可让病人发现别人有和自己同样的问题，而减少寂寞及孤独感，并增加情绪上的支持。

9.帮助患者改善自我照顾能力，耐心引导。护士对病人的每一个进步及时称赞，让病人感受他是随时都受到护士关注的。对生活不能自理的病人应定时翻身，做好口腔皮肤等护理，防止褥疮，并做好肢体功能训练，防止功能丧失等。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%C9%F1%BE%AD%CB%A5%C8%F5&page=2