强迫症-脑科诊疗学

强迫症(obsessive compulsive disorder，OCD)，是一种神经症性障碍，患者会出现重复性的、不受欢迎的和无法控制的强迫观念和强迫行为，症状严重时会明显影响患者的工作、社交生活、人际关系和日常生活能力，不及时诊治病程容易迁延，是难治的精神障碍之一。在美国，普通人群强迫症的患病率为1%，病程缓慢而容易慢性化。强迫症状的特点是患者有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，病人体验到观念或冲动来源于自我，但违反本人意愿，遂极力抵抗和排斥，但又无能为力。患者能够认识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。病程迁延者，可以表现为强迫性仪式动作为主而精神痛苦显著减轻，但此时社会功能损害更加严重。在DSM-Ⅳ中，强迫症诊断的症状标准要求患者要具有强迫性观念或强迫性行为，或二者兼而有之。

所谓强迫观念是指反复进入患者意识领域的、持续存在的闯入性的思想、观念、表象、情绪、冲动或意向，这些思想、观念、表象、情绪、冲动或意向对患者来说，没有现实意义，是不需要的或多余的，违反了个人意愿;患者能够意识到这些都是自己的心理活动，很想摆脱，试图忽略或压抑这种强迫思维或用其他思想动作来对抗它，但又无能为力，因而感到十分苦恼和焦虑。所谓强迫动作系指反复出现的、刻板的、过分的仪式动作;患者明知不合理，但又不得不做，其目的往往是为了对抗强迫观念、减轻强迫观念引起的焦虑不安或不适而采取的顺应性行为;这些行为和动作虽是为了缓解痛苦，预防某些可怕的事件或情境发生，但实际上并不能起到所预期的中和或预防作用。强迫性行为通常按照某种特定的模式或僵化的行为方式反复出现。强迫观念和强迫行为通常是令人不快的，且感到痛苦，这一点是强迫症患者与某些不良行为(如强迫性赌博或购物)之间的重要区别。

强迫症的基本症状包括强迫性观念、强迫性情绪、强迫性行为和强迫性意向等。

【诊断】

强迫症的诊断极其复杂。因为患者的强迫症状形式多样，有时单纯出现，但更多的时候与抑郁、恐怖回避和过渡焦虑等共存，为其诊断带来困难。临床上，强迫症的诊断一般有两种方法。一是通过临床诊断性晤谈确定病人是否患有强迫症，其主要诊断依据有美国的《精神障碍诊断与统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)、世界卫生组织(WHO)的《国际疾病和有关健康问题的统计分类》(ICD-10)中的第五章《精神与行为障碍分类》、中国的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD-Ⅲ);另外一种方法就是通过向病人呈现自我报告测量问卷，对于强迫症的自我评估工具最主要的就是耶鲁-布朗强迫症量表(YBOCS)。

CCMD-3中强迫症的诊断标准是：

(1)符合神经症的诊断标准：

a. 以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。②以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等。③上述的混合形式。

b.病人称强迫症状源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。

c.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

(2)社会功能受损。

(3)符合症状标准至少已3个月。

(4)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐怖症等;排除脑器质性疾病，特别是基底节病变的继发性强迫症状。

【治疗】

强迫症的治疗主要包括药物治疗和心理治疗两种，二者均有效。大多数药物临床对照实验的对象为18～65岁的成年强迫症患者，显示对于任何年龄的患者疗效相当。儿童和老年患者亦对多数药物耐受良好。只是对于儿童而言，由于体重指数较小，所用药物剂量要相对较低。在老年患者，药物使用剂量也应相对低些，原因是老年患者肝脏代谢功能下降，增加了发生不良反应和药物中毒的风险。行为治疗亦证实对所有年龄段的患者均有效。

(一)药物治疗

目前使用最广泛的抗强迫药物是一些抗抑郁药物，都具有提高神经突触间隙5-羟色胺浓度的功能，其主流药物是5-羟色胺回吸收阻滞剂(SRIs)，包括TCA类药物氯丙米嗪和SSRIs类药物。氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰这5种SSRI类药物都是经过美国药物和食品监督管理局(FDA)批准可用于成人强迫症的治疗药物。除帕罗西汀外，其他都可用于儿童强迫症的治疗。药物治疗的主要优势在于其治疗的方便性和对患者没有特别的要求，仅要求患者能够遵照医嘱按时、按量服药而已;其缺点是起效相对缓慢、存在留有残余症状的可能性，40%～60%的患者可能没有没有任何好转迹象。同时药物治疗的复发率也是一个令人头痛的问题，一旦减停药物，强迫症状可能又会快速重现。


表27-1 是强迫症治疗的常用药物治疗方案及使用方法。



表27-1 抗强迫药物的用药选择方案




方案 剂量范围(mg/d)
第1方案 　
氯米帕明 150～250，Bid或Tid
第2方案 SSRIs 　
氟西汀

帕罗西汀

舍曲林

西酞普兰

氟伏沙明
20～60，早餐后顿服，或Bid

20～60，同

50～200，同上

20～60，同

50～300，晚顿服或午、晚分次服

第3方案 BDZ抗焦虑药物 　
氯硝西泮

地西泮

舒乐安定

劳拉西泮

阿普唑仑
1～2，bid或tid，可肌内注射

2.5～5，bid或tid，肌注或静注，每次10～20

6～12，bid或tid

0.5～3，顿服或分次服

0.4～2.4，bid或tid或Qn

第4方案 抗精神病药物 　
氟哌啶醇

利培酮
6～20，分次服

2～10，分次服

第5方案 其他药物 　
锂盐

丁螺环酮

芬氟拉明

色氨酸
0.5～1.0，bid或tid

20～30，tid

7.5～15，分1～2次服

0.2，bid或tid




(二)心理治疗

虽然在强迫症的治疗中，药物治疗和行为治疗均有效，但行为治疗对强迫症比对其他精神障碍更为重要。大多数人认为药物治疗结合行为治疗是最佳的治疗选择。

1.支持性心理治疗 对强迫症患者进行耐心细致的解释，使患者了解疾病的性质，指导患者把注意力从强迫症状转移到日常工作、生活和学习中去，有助于减轻患者的焦虑。

2.认知行为治疗 主要采用暴露和反应阻止疗法(exposure and response prevention， ERP)，被普遍认为是治疗OCD的最佳心理治疗方法。它包含两个部分：一是暴露，鼓励患者暴露于引起焦虑的情境，直至焦虑消失为止。根据不同情况，可用系统脱敏法缓解暴露，亦可用快速暴露法。二是防止接着出现的强迫行为，即反应预防。暴露疗法的目的在于减轻强迫症状伴随的焦虑，而反应阻止技术则在于减少仪式化动作和强迫思维出现的频度。目前，大家习惯于将ERP称为“认知-行为的”，原因是它通过改变认知而减少对强迫症状的恐惧。

(三)精神外科治疗

从20世纪30年代开始对强迫症进行精神外科治疗，该方法被认为是对难治性强迫症的最后选择。扣带束切断术和内囊前肢切断术是两种常用的手术方式。精神外科治疗的指征是难治性强迫症患者，即强迫症状造成严重的功能残疾、多种治疗无效(包括药物治疗和行为治疗，其中药物治疗必须经过两种或以上的不同作用机制的抗强迫药物系统治疗，氯丙咪嗪必用)、病程至少5年。精神外科治疗的成功率为40%～90%，并发症比较少见，包括手术径路感染、人格改变、认知损害和癫痫等。

由于该方法属于损毁式治疗方法，目前已较少应用。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%C7%BF%C6%C8%D6%A2