爪形趾-足踝常见病诊治与护理手册

爪形趾是指有近端趾间关节、远端趾间关节跖屈和跖趾关节背伸的一种足趾畸形，爪形趾与锤状趾不同，并非好发于足的一趾，而是常常累及足的多个足趾，甚至是可累及5个足趾。从外观上看爪形趾与锤状趾较为相似，但是，锤状趾没有远侧趾间关节的跖屈畸形，而爪形趾却常伴有远侧趾间关节的跖屈畸形。
一、 病因
(1)爪形趾的发生与鞋类的穿着有明显关系，在不穿鞋的人群中其发病率明显较低，长期穿着尖头高跟鞋，可使跖趾关节过伸，导致足趾的畸形。
(2)神经性疾病：包括原发和继发两类，原发性神经性疾病如：夏-玛-图氏病、弗里德里希氏共济失调、中枢性麻痹、脊髓发育不良、多发性硬化、变性性的椎间盘疾病;继发性的神经系统疾病，如糖尿病、汉森氏病都可使足的内在肌和外在肌肉萎缩、功能丧失进而导致趾长伸肌背伸跖趾关节和趾长屈肌跖屈趾间关节从而导致爪形趾。另外，脊柱侧突患者因重力平衡的改变或中枢神经系统的功能紊乱也可导致爪形趾。
(3) 炎性的疾病如：类风湿性关节炎也可使足的内在肌功能丧失从而导致爪形趾。
(4) 软组织创伤后导致的肌肉挛缩如：骨筋膜室综合征也可导致胫后肌群的挛缩，造成趾长伸肌和趾长屈肌功能失调从而导致爪形趾。
爪形趾的发生是一个渐进性的过程。最初，跖趾关节可有不稳定伴有足背侧的皮肤、趾伸肌腱、关节囊和侧副韧带适应性的挛缩。随后，在薄弱的滑膜联结破裂后，跖盘与跖骨颈分离并向远侧和背侧移位，导致跖趾关节脱位。
二、病理
爪形趾可分为僵硬性的和非僵硬性的两类，按畸形的严重程度分为3度：
(1)轻度畸形：跖趾关节或近侧趾间关节没有僵硬性的挛缩，畸形随着负重的增加而增加。
(2)中度畸形：近侧趾间关节出现僵硬性的跖屈挛缩，但跖趾关节未出现背伸挛缩。
(3)重度畸形：近侧趾间关节出现僵硬性的跖屈挛缩，同时伴有跖趾关节背伸挛缩。重度畸形一般有跖趾关节的半脱位或完全脱位。
跖趾关节脱位时，跖骨头下的纤维脂肪垫随着跖盘的移动而向远方移动，减少了跖骨头下软组织的保护，增加了步态中跖骨头的压力。而且，当跖盘随着脱位畸形滑向跖骨头前方时，可与临近的跖盘粘连，同时，跖横韧带和跖筋膜滑动，在跖骨头处产生强大的向下压力，有人将其称为“活塞效应”，更加重了跖骨头处的压力。爪形趾成为伴发跖骨头下胼胝、扁平足、踝关节背伸障碍以及足内翻的危险因素。
三、临床表现与诊断
患者多表现为跖趾关节背伸畸形，且是多个足趾畸形，近侧趾间关节屈曲挛缩，跖骨头向跖侧突出，局部皮肤出现疼痛性胼胝，有时可以出现溃疡，足趾关节背侧可以出现胼胝或鸡眼，由于远侧趾间关节的屈曲，趾端负重出现末梢胼胝，局部疼痛，行走困难，足趾畸形严重者穿鞋困难。
四、治疗
保守治疗一般无效，多采用手术治疗。
1. 手术适应证
疼痛的爪形趾、穿鞋障碍、爪形趾导致的溃疡、畸形进行性加重导致跖趾关节的脱位。单纯因为美观的目的而进行手术治疗是不可取的，因可以导致术后前足疼痛和患者对疗效的不满意。
2. 手术方式
分为软组织术式和骨性术式。轻度畸形多采用软组织手术，中重度患者采用软组织和骨性手术联合应用。　
3. 爪形趾的手术治疗
(1)手术方式选择
①对于青年人的轻度畸形多采用趾长屈肌腱转移至伸肌腱术式。
②对于中度畸形，多采用近节趾骨头或颈的切除关节成形术，在跖趾关节未出现背伸挛缩但有僵硬感时应加做经皮切断趾长伸肌腱，克氏针固定跖趾关节。
③对于重度畸形不伴有跖趾关节脱位或半脱位时，必须切除近节趾骨头和颈并行近侧趾间关节成形术，同时要延长趾长伸肌腱、切断趾短伸肌腱、切除背侧的关节囊，如果跖趾关节背伸畸形仍未改善，则还要切断双侧的侧副韧带，克氏针固定。
④对于重度畸形伴有跖趾关节脱位者常需采用前足再造跖趾关节成型术。
总之，一定要纠正跖趾关节和近侧趾间关节的畸形。
(2)手术方法
①Stainsby手术
A.麻醉：全麻或硬膜外麻醉。
B.手术要点
a. 仰卧位，踝上上气囊止血带，从近侧趾间关节至跖骨中1/3作一纵向的背侧切口长3～4cm。
b. 分离并在跖趾关节近侧1 cm处切断趾长伸肌腱;在干骺端切除部分近节趾骨的基底部，保留其远端部分。
c. 分离跖盘和跖骨头下脂肪垫，跖盘有可能黏连于跖骨头的前方，要将其复位于跖骨头下，这一步骤是此术式成功的关键。
d. 将1枚克氏针自近节趾骨向远端钻入，再倒钻入跖骨头，以固定足趾于中立位。
C.术后护理
a. 术后局部加压包扎，注意患趾末梢血运。
b. 2周拆线，患足可部分负重下地行走。
c. 4周后拔除克氏针，恢复正常生活。
D.该术式缺点
a.不能保留正常的足趾功能，足趾短缩、松软，有时出现足趾的感觉功能减退。
b.足趾功能减退可导致难以治疗的临近足趾压力增高。
c.这一创伤较大的术式可能导致软组织的问题。
d.不能解决由类风湿性关节炎伴有跖骨头下脂肪垫萎缩患者的爪形趾所产生的疼痛。
②前足再造跖趾关节切除成型术
A.麻醉：全麻或硬膜外麻醉。
B.手术要点
a. 仰卧位，踝上上气囊止血带，分别于第1跖骨头内侧、第2和第3跖骨头之间、第4和第5跖骨头之间的足背取直切口长4～5cm。
b. 暴露趾长伸肌腱，分别于跖趾关节近侧1㎝处切断、Z字形延长伸肌腱。
c. 分别显露各个跖趾关节，切开背侧关节囊，剥离关节囊和跖骨头及近节趾骨近端骨膜，游离跖骨头和近节趾骨近端，在跖骨头的颈部和趾骨近端1/3处，分别截断跖骨和趾骨，注意要使跖骨的远端从内到外依次短缩2mm，呈阶梯状，但第2跖骨应稍长于第1跖骨。
d. 分别用五根克氏针贯穿各个跖趾关节。
C.术后护理
a. 术后局部加压包扎，注意患趾末梢血运。
b. 2周拆线，患足可部分负重下地行走。
c. 4周后拔除克氏针，恢复正常生活。

参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%B ... B2%B2%A1&page=3