胫骨后肌腱功能不全-足踝常见病诊治与护理手册

胫后肌腱功能不全( 胫后肌腱功能障碍)，又称之为胫后肌腱炎，是成人获得性扁平足最主要的病因之一，也有人认为是成人获得性扁平足的最常见类型。该病即可缓慢发病，也可急性发病，后者多见于外伤。胫后肌腱功能不全儿童少见，且常常随着年龄的增长而出现病情加重。
一、应用解剖
1. 解剖特点
胫骨后肌位于小腿深后间隙的趾长屈肌和𧿹长屈肌之间，起于胫腓骨及骨间膜的后面，向下移行于长的肌腱，在胫骨的后方位于趾长屈肌的深面，于内踝的后方位于趾长屈肌腱的前方，经内踝的下方转行向前，经距骨的内侧，部分止于舟骨粗隆后分为数条细腱行于舟骨下方，止于内侧、中间楔骨近侧下面。
2. 血液供应
通过动脉灌注的方式，有人对胫骨后肌腱的微血管进行了研究，该腱血供主要来自肌支、腱旁组织和滑膜鞘脏层的血管及骨一腱结合处来自骨和骨膜的血管，腱内血管以束间吻合血管为主，与腱外膜管从一控支相连，腱的血管分布在其止点和肌腱结合处丰富，在内踝后、远侧为无血管段或乏血管段。胫后肌腱乏血管段的具体位置是在距外踝远端1.5cm，始至外踝的近端1.4cm为止。
二、病因
1. 解剖学因素
目前，最让人普遍接受的观点是：胫后肌腱功能不全的原因是由于位于内踝下方的胫后肌腱乏血管区存在。肌腱的营养绝大部分来源于腱鞘的滑膜产生的滑液，极少部分营养来源于穿过腱鞘进入肌腱的小血管。对于胫后肌腱，由于乏血管区的存在，肌腱对滑液的营养依赖更为突出。
2. 肌腱的物理学特性
在行程中的转变方向处，肌腱对疲劳和破坏性外力特别敏感。胫后肌腱在内踝后方经内踝下行向足底时，在方向上有一个急转弯。当外力作用于足时，胫后肌腱反应性紧张应对载荷，此时，内踝就像一个“楔子”一样锥刺胫后肌腱，足以导致胫后肌腱的纵形撕裂和断裂。
3. 内踝骨折
Holmes等认为踝关节损伤是胫后肌腱功能不全的一个病因，从而造成获得性扁平足，因此在进行踝关节治疗时，要防止损伤胫后肌腱，尤其在内踝行螺丝钉固定时，要正确的安放螺丝钉，因为胫后肌腱在后丘的后下方滑动，导针方向要平行内侧关节面，若打入多个螺丝钉，螺丝钉尽可能固定在1区和2区内。
4. 副舟骨和内侧舟骨结节的肥大
为常染色体显性遗传病，正常足出现副舟骨的几率小于15 % ，大多数情况下，副舟骨的存在说明胫后肌腱止点异常。
5. 其他的可能原因
马蹄足，足踝部的关节炎，糖尿病，高血压，肥胖，外周性神经性疾病和抽烟等。
三、病理
胫后肌腱功能不全的病理变化涉及软组织、骨关节等诸多方面。
1. 软组织因素
胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带等结构变薄、变细甚至破裂， 或伴有跖筋膜松弛和炎症。
2. 骨性因素
畸形最多出现于跗横关节处， 常伴距下关节和距舟关节半脱位， 跟骨前中后关节面与距骨接触面减少， 舟骨相对距骨出现外展、外旋、背屈， 内侧楔骨相对舟骨也可有不同程度的背屈或分离。
3. 对足弓和步态的影响
胫后肌腱功能不全时， 胫后肌腱对内侧纵弓的动力维持作用减弱或消失。在步态周期中， 足有效的运动依赖于跗横关节锁定和去锁定的协调交替， 足内翻时跗横关节锁定，而外翻时锁定解除， 该重要功能由腓骨短肌和胫骨后肌的交替舒缩完成。胫后肌腱功能不全使这种协调作用丧失，导致步态异常，后足外翻畸形使内翻作用丧失，跗横关节不能锁定而处于活动状态，足弓在步态推进活动中不能发挥坚强的杠杆作用，使距跟舟关节复合体对线异常，距骨头向前向下移位，造成中足的关节囊和韧带等软组织发生病理性结构改变，跟骨因距骨位置改变而出现代偿性外翻，造成跟腱止点外移。此外，平足畸形的出现使内侧柱力量分布增加而外侧柱减小，负重也从外侧柱移向内侧柱，使足弓进一步塌陷。
4. 病理类型
(1)腱周炎、腱鞘炎伴或不伴有肌腱炎。
(2)胫后肌腱纵形撕裂，无断裂。
(3)胫后肌腱在内踝下方的完全断裂。
(4)胫后肌腱从舟骨或副舟骨上完全撕裂。
5. 最近的研究显示
因过劳引起的肌腱疼痛并不存在炎症的病理表现。显微镜下的观察显示：受累肌腱都有胶原蛋白分离——受损脆弱的肌腱纤维彼此在纵向分离、横向断裂。其中，病灶中有明显的修复细胞的增多，但一般都缺乏典型的炎症细胞。
四、 临床表现
胫后肌腱功能不全是一个渐进的过程，起病一般缓慢，多见于中年女性和喜欢运动的青壮年人。早期可有内踝后方、下方或前下方的疼痛不适，后逐渐出现疼痛加重，由早期的活动时疼转变为静息时亦可感觉到疼痛，并可出现局部肿胀;随着病情的进展，内侧纵弓开始塌陷，前足外展，出现多趾症，距下关节、中跗关节活动受限，跟骨外翻，提踵试验阳性;患者还常可出现跟腱的挛缩和腓肠肌的痉挛。
以上临床表现可概括为以下几个特点：
内侧纵弓高度丢失;内踝水肿;前足内翻无力;内踝负重疼;即使没有出现疼痛也难以提踵站立;多趾症阳性;外踝下出现疼痛。
胫后肌腱功能不全起病于胫后肌腱炎，逐渐发展为肌腱的部分撕裂以致完全性撕裂或断裂。
临床分型有好多种，但目前最让人普遍接受的仍是Johnson 和 Strom 分型 ：
Ⅰ期： 出现肌腱炎和/或腱鞘炎，肌腱长度无增加，但无肌腱的撕裂;
临床表现：内侧纵弓处疼痛明显，足内翻无力，后足活动正常，足部柔软可屈;
X-ray/MRI表现：MRI示轻度至中度的腱鞘炎，X-ray无发现( 该期：内侧纵弓出现钝疼，负重活动时加重，休息后减轻，持续的负重活动可以导致胫后肌腱的部分撕裂，或向II期进展。I 期患者一般没有明显的足部水肿，但可出现内踝下至胫后肌腱止点之间的纵弓疼痛 )。
Ⅱ期： 肌腱长度增加，并可能出现部分或完全性撕裂;
临床表现：足弓疼，内踝下肿胀明显，足弓降低，后足出现外翻畸形，不能提踵站立，多趾症阳性;
X-ray/MRI表现：肌腱出现撕裂征象，前足外展，距舟关节脱位塌陷( 该期：I 期症状继续存在，休息后疼痛只有部分减轻，足部一负重就出现疼痛，可以持续一整天，提踵试验因为疼痛开始出现部分受限，内侧纵弓处出现水肿 )。
Ⅲ期：肌腱出现更为严重的退变;
临床表现： 提踵试验阳性，并僵硬性平足畸形;肌腱可见断裂征象，前足外展，距舟关节脱位塌陷(该期： 足部疼痛症状加重，难以完成一天的正常负重行走，足弓塌陷明显，前足外展，出现多趾症，提踵试验阳性)。
X-ray表现：负重前后位片可见：舟骨对距骨的覆盖不足，距跟角增大，舟骨向外侧半脱位;侧位片可见：内侧足弓高度减低，距骨轴和第1跖骨轴之间的角度减小或成反角，距骨轴和跟骨纵轴的角度增大;另外可见跗中关节的不同层度的退变增生表现。
附　Mendicino SS 分期：
Ⅰ期：胫后肌腱炎症，肌腱长度正常，症状轻微;
Ⅱ期：胫后肌腱松弛，肌腱径路压痛，常可触及肌腱变粗或缺失，单足提踵试验阳性，多趾症阳性，出现平足畸形;
Ⅲ期：出现明显的平足畸形，即后足外翻及前足外展，多趾症明显，跟骨和外踝常出现撞击;
Ⅳ期：僵硬形平足畸形，可伴距骨外翻，三角韧带损伤，胫距关节退行性关节炎。
MRI表现：胫后肌腱撕裂在MRI上可分为三期：
第一期：为部分撕裂伴肌腱增厚，有时可见纵行裂隙，在T1WI和T2WI上均呈线样高信号影。T2WI上滑液鞘内常见高信号液体影。
第二期： 表现为肌腱部分撕裂伴局部变细，其断面小于趾长屈肌腱的断面。
第三期： 指可见到肌腱裂隙的完全性撕裂，退缩的肌腱残端之间可见液体，非近期损伤时，尚可见肉芽组织。
五、鉴别诊断
须与以下疾病鉴别：
跟骨压缩性骨折，胫骨压缩性骨折，胫后肌腱炎，距下关节炎，跗骨窦综合症，跗骨管综合症，Shepard's 骨折，痛风，屈𧿹长肌腱炎等。
附　超声在足部病变中的应用
正常肌腱在超声影像上表现为一束状、连续的带状强回声，内由密集的、平行的、排列整齐的线状回声构成。正常状态下其表面光滑，回声连续均匀，当活动肢体时可见其在肌间滑动，如手指活动时可见手掌及前臂内肌腱的运动。
急性腱鞘炎： 超声检查可见肌腱明显增厚，回声减低，边缘欠清晰，可有少许液性暗区包绕。慢性腱鞘炎可见腱鞘稍厚，边缘不光滑，回声增强而且不均，同时可有小钙化斑附着。结节性肌腱炎在纵行扫查时可见肌腱束状强回声内有小的低回声团，多发者形如串珠。
腱鞘囊肿：超声检查可见患处显示一囊性肿物，界限清晰，多有蒂附着于腱鞘或关节囊，呈长圆形或扁圆形，壁光滑边界清晰，内为液性回声。病程长者囊壁厚，内可有少许线状分隔，囊液黏稠时可有细小低回声光点。囊肿内无血流信号。囊肿大小不一，大多数长度约2cm。
正常状态下滑膜囊内可有少许滑液。但正常情况下超声影像看不到滑膜囊内的液性暗区。滑膜与周围的肌肉组织紧贴在一起。
腱鞘存在于活动性较大的部位。如腕、踝、手指和足趾等处。正常情况下超声检查不能区分腱鞘结构。
六、治疗
治疗目的：减轻或消除临床症状，矫正足弓畸形，恢复足弓生物力学 。
治疗方法：可分为保守治疗和手术治疗，采用何种治疗方法主要依据于患者的健康状况和病情分期。
目前，诸多国外学者经过长期随访研究后提出，保守治疗并不能阻止多数胫后肌腱功能不全患者的病情发展，最终可导致更为严重的平足畸形及加重临床症状，同时还可出现足部神经痛、垂状趾综合征、神经瘤、跖腱膜炎、跟骨骨刺综合征等并发症。Napolitano等提出要有效的阻止病情发展，应在骨与关节出现可复性代偿改变前的2～3年，采取手术治疗。
1. 保守治疗
仅适用于 I 期患者：
(1)休息，穿戴行走支具;若出现水肿和疼痛，可以口服消炎镇痛药。
必须让病人了解到穿戴足弓托、适当提高后跟高度的重要性，足弓托可以支持足弓，减轻胫后肌腱的负荷;若患者穿不带足弓托的平底鞋，临床症状就会复发。
(2)手术治疗：由于切除腱鞘和退变的肌腱并不能从根本上改变胫后肌腱的受力和足部的其他畸形，所以手术效果较差，现已不单独使用。
2. 手术治疗
适于Ⅱ期和Ⅲ期患者：
手术分为骨性手术和软组织手术。
前者包括：跟骨内侧移位截骨术、外侧柱延长术、关节融合术等;
后者包括：撕裂肌腱的直接修复、肌腱转移固定术(趾长屈肌腱转移固定术长屈肌腱转移固定术)、弹簧韧带修复术、内侧韧带修复术、跟腱延长术等。
骨性手术结合软组织转移修复术在重建正常的足弓生物力学及恢复足弓生理功能上有着重要的意义。所以在临床应用中，应针对不同原因引起的平足畸形合理的选择结合各种术式，以达到最佳的近期及远期矫形效果。
Ⅱ期、Ⅲ期患者对保守治疗反应不明显，疗效较差，须在胫后肌腱受到进一步的损伤之前采用手术干预。
3.手术方法
(1) 距下关节阻滞术(arthroeresis)
可以达到阻止关节的活动的目的而不用融合距下关节。
适应症：距下关节阻滞术只适用于轻、中度足弓塌陷且MRI 显示胫后肌腱只有部分撕裂的Ⅰ期和Ⅱ期患者 。
距下关节阻滞术一般与跟腱延长和关节镜下比目鱼肌、腓肠肌的松解联合应用。
术后常规石膏外固定4～6周。
(2)足外侧柱延长术 + 趾长屈肌腱移位术
机制：
A. 趾长屈肌腱移位替代加强胫后肌腱的作用，恢复足弓的动力稳定性和软组织平衡。趾长屈肌腱近端与胫后肌腱最近，与腓骨短肌腱大小和力量均相似，对抗腓骨短肌为最理想的选择，应用趾长屈肌腱对抗外侧结构牵拉，软组织平衡得到恢复。
B. 外侧柱延长术恢复外侧柱长度;纠正前足外展、后足外翻畸形，并能恢复内侧纵弓高度，改善足弓排列、跟距和跟骰对位，也能在矢状面减少舟楔、距舟关节的下沉，改善距跖角、距舟覆盖角、跟骨凹陷角等影像学指标，使足恢复到一个较正常的解剖位置和生物力学状态，移位术后的胫后肌腱能够更有效地发挥作用，同时减小了足弓内侧韧带的张力。
足外侧柱延长术(lateral column lengthening， LCL)： 包括跟骰关节撑开植骨融合术、Evans跟骨颈部截骨植骨延长术。
①Evans跟骨颈部截骨植骨延长术
A.适应症：胫后肌腱功能不全II 期患者，距下关节仍可活动，前足外展但无固定，跟骨外翻也无固定的患者。
B.禁忌症： 前足和后足对线正常的患者，小趾伸趾活动仍足够的患者，前足固定性外展畸形的患者，后足僵硬性外翻畸形的患者。
C.手术要点
a. 全麻或硬膜外麻醉成功后，患者平卧位，先于髂前上棘的后方取一长宽分别约2.0cm、1.0～1.5cm( 根据患者术前的前足外展的具体情况而定 ) 的三面皮质骨块，湿纱布包裹骨块待用。
b. 踝上上气囊止血带，取于外踝前下方1.0cm处始向前延伸的直切口长约4.0cm，向下牵开腓肠神经和腓骨长短肌腱，顺肌纤维方向纵形切开趾短伸肌，显露跟骨颈部外侧面和跟骰关节囊。
c. 于距跟骰关节约1.0cm的跟骨颈部，用微型摆锯完全截断跟骨颈，内收前足，内翻跟骨，用跟骨撑开器撑开跟骨颈部的截骨面，将髂骨块植入截骨处，用一枚螺钉固定植骨块，关闭切口。
D.术中注意事项
关闭外侧切口后，进一步检查内侧足弓，若发现弹簧韧带有松弛，则应给于紧缩重建。
E.术后护理
a. 术后予以短腿管型石膏将足于内翻跖屈位固定。
b. 4～6周后换用短腿石膏后托将足于中立位继续固定。
c. 4周后拆除外固定，根据骨愈合情况逐渐开始下地负重训练。
F.跟骰关节撑开植骨融合术
基本操作步骤同Evans跟骨颈部截骨植骨延长术，唯一不同点是植骨部位是切除了关节软骨面的跟骰关节间隙，植骨后用足踝小钢板螺钉固定。术后护理相同。
G.注意事项
有研究发现，跟骰关节撑开植骨融合后，将会导致距下关节、距舟关节分别丧失30%、52%的活动度，并增加其发生骨关节炎的危险。
②屈趾长肌腱移位术
A.适应证：前足固定性内翻< 10°，中跗关节仍可内收10°，距下关节仍有近15°的内翻活动度;患足无神经血管性病变。
B.禁忌症： 距下关节 、中跗关节已出现僵硬性畸形，前足出现>15度的固定性内翻畸形。
C.手术要点
a. 全麻或硬膜外麻醉成功后，患肢屈膝外旋位。
b. 取从内踝后方经内踝下、舟骨内偏下方至第一跖趾关节的近侧的弧形切口，切开屈肌支持带前部一部分，打开胫后肌腱鞘，探查腱鞘和肌腱(图7-1)。






图7-1　所选切口的方向和长度基本同胫后肌在内踝后下方的走向c. 彻底切除炎性变性的腱鞘和肌腱组织(图7-2)。







图7-2　胫后肌腱的变性常见部位多位于内踝的下前方


d. 显露并切开屈趾长肌腱腱鞘，注意保护足底内侧神经血管，于Henry结节平面切断肌腱，将屈趾长肌腱远断端以适当的张力缝合到屈&#163833;长肌腱上。
e. 将切断的屈趾长肌腱从内踝前下方抽出，用直径6.5mm的骨钻从舟骨背侧向跖侧钻孔，将屈趾长肌腱从跖侧经骨孔穿向足背侧，内翻前足，屈曲踝关节，拉紧屈趾长肌腱，折返后编制缝合于距舟关节的内下方(图7-3)。





图7-3　屈趾长肌腱与胫后肌腱的编制方法


f. 重叠缝合距舟关节内下方的关节囊;
g. 关闭切口。
D.术后护理
a. 术后予以短腿管型石膏将足于内翻跖屈位固定。
b. 4～6周后换用短腿石膏后托将足于中立位继续固定。
c. 4周后拆除外固定，根据骨愈合情况逐渐开始下地负重训练。
(3)跟骨内移截骨术+屈趾长肌腱移位术
①跟骨内移截骨术(medial displacement calcaneal osteotomy， MDCO)
A.适应证：与屈趾长肌腱移位术结合治疗伴有跟骨外翻的胫后肌腱功能不全的Ⅱ期患者(距下关节至少能内翻15°，前足相对于后足不能有10°～15°的固定内翻)。
B.禁忌症：有症状的距下关节骨性关节炎和炎症性关节病患者;固定性的扁平足;伴有下肢的周围神经病、感染和血管功能不良的患者。
C.手术要点
a. 全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧或侧俯卧位。
b. 于跟骨的外侧，腓骨长短肌腱的后方，取跟骨后上至前下、与足底成45°角的直切口，长4～5cm。
c. 显露并保护腓肠神经及其分支，结扎皮下的小隐静脉，锐性显露并结扎腓动脉的跟骨支，骨膜下显露跟骨的外侧壁。
d. 于腓骨长肌短肌腱的后方1.0cm处，与跟骨垂直，与皮肤切口方向平行，用3.0cm宽的摆锯完全截骨，注意保护跟骨内侧的胫后动静脉和胫后神经，尽量保留跟骨内侧骨膜的完整性，骨膜下剥离，将跟骨远段向内侧推移1.0～1.5cm，使推移后的跟骨远段的内侧缘与跟骨近段的载距突处于同一垂线上(图7-4)。





图7-4　推移后的跟骨远段的内侧缘与跟骨近段的载距突处于同一垂线上后，下肢负重力线得到很好的纠正


e. 用两枚克式针临时固定，透视或拍片确定克氏针位置正确，其中一枚克氏针穿过距下关节进入距骨，另一枚穿过跟骰关节进入骰骨作临时固定，一枚7.3mm的空心螺钉固定跟骨(图7-5)。





图7-5　螺钉头端勿进入距下关节面，也可以用两枚螺钉上下平行固定，但螺钉直径要细一些


f. 修整跟骨外侧壁突出的骨质。
g. 屈趾长肌腱移位术步骤、要点见同上。
h. 关闭切口。
D.术中注意事项
a. 跟骨截骨后难以外移的可能原因有：内侧骨膜剥离不理想，截骨不完全，截骨面之间没有适当撑开。
b. 跟骨外移只能是向外侧平移，截骨后的跟骨远段既不能向后上移位，也不能向前下移位。
c. 注意保护腓肠神经及分支、内踝下方的胫后神经血管。
d. 结扎腓动脉的跟骨支。
e. 固定螺钉也可是两枚直径4.5mm螺钉，但螺钉不能穿过距下关节，不能穿出跟骨前下皮质，以免损伤足底的神经血管，
E.术后护理
a. 患肢屈膝、屈踝位石膏或支具外固定6周，同时注意保持足跖屈和内翻2°～25°。
b. 6周后更换踝关节中立位石膏固定，患膝不再固定，并进行膝关节功能锻炼。
c. 8周后摄片，根据跟骨截骨愈合情况决定是否去除外固定。
d. 截骨处完全愈合后去除踝关节外固定，开始逐步无保护下地负重行走。
e. 平时尽量穿戴带有足弓垫的鞋。
f 下地行走的早期不要用足尖行走，一般到术后4～5个月以后才可以。
h 鼓励患者开始下地行走时即可不负重做足部的各种活动。
(4)三关节或两关节融合术(跟骰、跟距和距舟关节)(triple arthrodesis，TA)
A.适应证
a.Ⅲ期胫后肌腱功能不全的患者。
b.由于关节不稳或关节炎导致的足部疼痛。
B.禁忌症
a.14岁以下者。
b.小腿及足踝部肌肉广泛瘫痪(包括腓肠比目鱼肌)者。
c.下肢远段有因各种原因引起的血循环障碍，如动脉硬化、深静脉栓塞、闭塞性脉管炎等。
d.下肢溃疡，皮肤炎症或脓皰疮，慢性丹毒样皮炎等。
e.手术区域软组织存有广泛疤痕者，手术要谨慎。
f.严重僵硬的后足畸形。
C.相对禁忌症
a.老年人;
b.长期吸烟的患者;
c.严重的下肢感觉神经病、神经性关节病和神经性骨折。
D.手术要点
a. 全麻或硬膜外麻醉，侧卧位，患肢伸直在上，健肢屈曲在下，患足适当垫高，大腿上气囊止血带。
b. 从外踝后到中间楔骨作弧形切口，长约10cm，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露腓骨长、短肌腱，趾长伸肌腱和跗骨窦的脂肪组织，同时显露并切断伸肌下支持带(小腿十字韧带)的外侧部分(图7-6)。





图7-6　两图对照可见肌腱和韧带在切口中的位置


c. 骨膜下剥离附着在距骨外侧面的伸趾短肌，向远端翻转该肌，即可显露三个关节，切断距跟骨间韧带，内翻跟骨，显露距下后关节，直视下切除全部跟距、跟骰关节软骨面;另取内踝前下方1.0㎝处至内侧楔舟关节的直切口，显露距舟关节，识别关节的下、内、背侧关节面，用足踝摆锯楔形切除内侧舟楔关节，楔形的底位于距舟关节的内下方(图7-7)。





图7-7　楔形切除内侧舟楔关节，使楔形的底位于距舟关节的内下方，这样后内侧纵弓得到重建


d. 内收前足，保持足于功能位置，检查三个关节面是否对合良好，有无软组织夹入骨间，如对合面有缝隙，可利用切除的松骨质充填，用两枚螺钉分别从远端向近端穿过距舟关节、跟骰关节作内固定，从跟骨的下后方向距骨后外方用一枚螺钉作固定，也可从距骨的外后方向跟骨的下内方方向用一枚螺钉固定(图7-8)。





图7-8　两枚螺钉分别固定跟距和跟骰关节后，外侧纵弓得到重建


e. 最后将伸趾短肌及软组织填入跗骨窦，消灭死腔，逐层缝合切口。
E.术中注意事项
a. 术中尽量不作皮下分离，应作同深层组织分离后整层拉开，且忌用暴力牵拉，以保证血运。
b. 骨膜下剥离附着在距骨外侧面的伸趾短肌时，应注意保持肌肉的完整，不要损伤来自内侧的神经、血管供应支，以便覆盖骨面与填充死腔。
c. 切除距下关节面时注意避免损伤内踝后下方的胫后动静脉和血管。
d. 足部畸形纠正不彻底的可能原因有： 骨质切除不足，跟骨未放置在功能位，出现跟骨的内翻畸形或外翻畸形纠正不足。
e. 预防假关节的措施： 各关节面软骨切除要彻底，各切除软骨后的关节面对合要严密，可通过适当修正软骨下骨质或填充松质骨改善对合作状况，各关节间隙之间避免软组织嵌入。
f. 如有肌力不平衡，应同时进行肌腱转移术。
F.术后护理
a. 膝关节屈曲位、踝关节中立位下肢石膏外固定，注意足内侧纵弓的塑形。
b. 抬高患肢，注意严密观察足趾血运及感觉是否正常，如有障碍，应及时松解石膏，绝对卧床3天。
c. 3周后患者可以下地行走，患足不负重或穿戴行走石膏靴。
d. 6周后拆除下肢石膏，更换为小腿管型石膏固定，并可以后足部分负重下地行走。
e. 随访复查X线片，骨性融合后拆除石膏，患肢全负重行走。
注：为最大限度的保留后足的功能，目前，两关节甚至但关节融合术有取代三关节融合术的趋势。

参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%B ... B2%B2%A1&page=6