脑结核瘤

脑结核瘤-临床执业医师辅导精华：
1.病史注意有无咳嗽、胸痛、咯血、发热、盗汗、消瘦等症状，以及头痛、恶心、呕吐、视物模糊、一侧肢体无力、言语不清、行走不稳和癫痫发作等表现。
2.体检检查视力、视野和眼底。有无偏瘫、偏侧感觉障碍、失语和小脑体征。胸部检查有无异常。
3.检验血沉多增快。
4.胸部X线检查可见结核灶或胸膜增厚。
5.颅骨X线平片除颅内压增高征象外，偶见结核瘤钙化。但需注意钙化点常位于颅底且可多发，钙斑部位不一定是主要病灶所在且无特异性。
6.CT或MRI扫描可直接显示病变部位及大小。
7.腰椎穿刺一般可进行测量压力，检查脑脊液白细胞计数和蛋白、糖、氯化物定量等
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(一)治疗
　　过去脑结核瘤不论是诊断还是治疗都相当困难，20世纪70年代以后发明了先进的CT和MRI设备，以及有了容易透过血-脑脊液屏障的抗结核药物，如利福平、乙胺丁醇等，脑结核瘤的诊断与治疗才有了突破。通过这些抗结核药物和对症治疗，在治疗过程中，随时采用CT或MRI复查，不少病人采用药物治疗获得成功，而外科治疗组的功能恢复不如药物治疗组，因此，目前对结核球的治疗原则，多主张先采用药物治疗4～8周，再通过CT或MRI复查，若症状不改善，结核球不缩小，再考虑手术切除。
　　1.药物治疗 抗结核药物的选择原则与结核性脑膜炎相同，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合应用，多能获得理想的疗效。
　　(1)异烟肼：成人量300～400mg/d，重症可加到600～900mg/d，儿童一般按10～15mg/(kg·d)，重症20～25mg/(kg·d)。服用方式一顿口服，重症者可肌注或5%异烟肼静脉滴入或推注，成人量为600mg/d加入 5%葡萄糖液20～40ml静脉推注。重症亦可作鞘内注射，成人量为100mg/d，每周3～6次。一般异烟肼用量开始以300mg/d为宜。如大剂量应用，1周后也要改为维持量，否则，副作用明显增加，为了预防周围神经并发症，一般在用药期间时服用维生素B6 10～20mg/次，3次/d，并同时服用烟酸50～100mg/次，3次/d，饭后服。
　　(2)利福平：成人量900mg/d，儿童量15mg/(kg·d)。此药杀菌能力强，经肠道吸收，治疗初期与异烟肼合用，但二者合用时对肝脏损害较大，须注意检查肝功能，一旦有肝功能异常，即须减量应用。
　　(3)乙胺丁醇：成人量15～25mg/(kg·d)，儿童量15mg/(kg·d)，此药主要作用是防止结核菌发生抗药性，故绝不要单独使用，此药惟一毒性作用为并发球后视神经炎，引起视力减退，一般不用于13岁以下小儿。
　　(4)链霉素：成人量1g/d，小儿量20～30mg/(kg·d)，分2次应用，开始每天注射，2个月后改为隔天1g或每次2g肌注，疗程不少于6个月。适用于脑结核瘤急性炎症反应期，用药期间要密切观察毒性反应，如出现耳鸣、听力下降，须停用。
　　常规治疗方案：以异烟肼为主，联合链霉素、利福平或乙胺丁醇，或异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联疗法，如经治疗后症状好转，3个月后可改为异烟肼和乙胺丁醇二联疗法，总疗程为1.5～2年。二线抗结核药物有吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卡那霉素、丁胺卡那霉素(阿米卡星)等。由于抗结核治疗的耐药情况有逐渐增加的趋势，因而采用3～4个一线药物联用，或一、二线药物合用。
　　(5)肾上腺皮质类固醇激素：有减轻脑水肿、抗炎、溶解渗出物等作用，一般与抗结核药同时应用，成人15～40mg/d，儿童1～2mg/(kg·d)，也可应用地塞米松等。
　　在治疗过程中，个别病例在症状改善的同时，反而出现病变体积增大，并伴有表浅淋巴结增大，称为“反常性膨胀”，可能是免疫功能异常及肾上腺皮质激素调理了结核杆菌的敏感性，以及在治疗过程中，肽聚糖和黏肽、异物蛋白等自结核杆菌细胞膜壁上释放，从而引起颅内病灶和体表淋巴结膨胀。出现这种情况时治疗方案可以不变，只需停用激素，但有时这种情况可持续1年左右。
　　2.外科治疗 包括开颅病灶切除术、立体定向活检术和脑室分流术。
　　(1)开颅病灶切除术：
　　①指征：
　　A.经CT或MRI检查示结核球过大，且已成熟，药物治疗效果不佳者。
　　B.经4～8周的药物治疗，做CT或MRI扫描不见缩小，症状依旧者。
　　C.颅内压显著增高，视力减退明显，有生命威胁者。
　　②术前准备：病情允许可先进行抗结核治疗2周，以减少术后并发结核性脑膜炎的机会。
　　③手术方法：力争完整切除，以免分块切除引起结核杆菌扩散，导致并发结核性脑膜炎;对多发结核球者，可选择只切除引起颅内压增高者，对重要功能区可仅做活检，残余病变采用药物治疗。术中病巢部位可用链霉素0.5mg/ml冲洗。
　　(2)立体定向手术：CT或MRI定向，通过活检，可排除误诊，明确诊断，及时治疗，故对诊断不明确或经4～8周治疗无效者皆可采用。但活检可能带来一些并发症，故须结合病人情况和医院条件决定。
　　(3)脑室-腹腔分流术：对脑结核瘤同时又并发脑积水者，在治疗脑结核瘤的同时，行分流手术，以缓解颅内压增高。