呼吸系统总论

一、慢性阻塞性肺疾病

1.慢性阻塞性肺疾病：不完全可逆的气流受限（注意：是不完全可逆，并非一点不可逆，所以治疗可有缓解部分气流受限，但无法完全缓解气流受限，而哮喘中气流受限用药后可完全缓解，这是二者疾病鉴别的本质所在。）

2.COPD确诊的方法是支气管舒张试验（只要考COPD确诊的方法就是支气管舒张试验）。

3.确诊COPD后要对病情进行评估：COPD分轻、中、重、极重度具体记住三个数字3+5=8

即为FEV1≥80%预计值为轻度，在80到50之间为中度，50到30为重度，小于30为极重度；所以大家记住三个数字3+5=8

4.确诊COPD的患者治疗分为 稳定期和急性加重期

稳定期治疗：

（1）稳定期治疗首先是长期家庭氧疗----提高生活质量和生存率的重要方法。

低流量1-2L/min 氧浓度28-30%或者21+4×氧流量（L/min/）

（2）支气管舒张剂

β2受体激动剂：沙丁胺醇（短效）、沙美特罗（长效）

抗胆碱能药：异丙托溴铵、噻托溴铵

茶碱类药物：氨茶碱、多索茶碱

（3）糖皮质激素：联合β2受体激动剂使用，局部使用（吸入），沙美特罗氟替卡松、福莫特罗布地奈德

（4）祛痰药：盐酸氨溴索

急性加重期：最常见的原因 感染（包括细菌和病毒）

（1）控制症状：支气管舒张剂+粘痰溶解药（不宜使用强中枢性镇咳药可待因）、缓解缺氧（低流量吸氧）+糖皮质激素

（2）积极治疗诱发因素：抗感染可以使用

β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾

第二代头孢菌素：头孢呋辛

大环内酯类：罗红霉素、阿奇霉素

喹喏酮类：左氧氟沙星、莫西沙星

二、肺动脉高压

1.肺动脉高压多继发于 COPD

2.诊断：肺动脉平均压(mPAP≥25mmHg，此为显性肺动脉高压，若运动时mPAP＞ 30mmHg，则为隐性肺动脉高压。记忆：静25，动30，显微镜（显性肺动脉高压为静息状态下）。

3根据静息mPAP将肺动脉高压分为轻、中、度：

轻度为26%～35 mmHg;中度为36～45 mmHg;重度＞45 mmHg。

三、肺心病

主要发病机制：缺氧；

代偿期：剑突下明显搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，

失代偿期：呼吸衰竭、右心衰（颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝大压痛 下肢水肿）

X 线（呼吸系统诱发的心衰首选检查）：肺动脉干扩张，横径＞15mm，心脏向左扩大，心尖上翘，残根样；

心电图：肺型 P 波、重度顺钟向转位、电轴右偏

超声心动图：诊断有无右心肥厚首选超声。

血气分析：低氧血症+高碳酸血症

并发症：肺心脑病（首要死因）、心律失常（房早 阵发性室上速）、酸碱失衡和电解质紊乱

肺心病治疗：

缓解期 增强免疫

急性发作期 首要抗感染+控制心衰（首选利尿药）+家庭氧疗（持续低流量）

四、支气管哮喘

1.本质：气道（主要为小气道）慢性炎症+气道高反应+气道平滑肌可逆性痉挛

2.临床特点：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状；常在夜间和凌晨发作加重，支气管舒张剂或自行可缓解。其中咳嗽变异性哮喘仅以咳嗽为唯一症状，运动型哮喘可于运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。发作时可闻及哮鸣音，呼气音延长。重症时通过气道的气流微弱也就木有哮鸣音可听到，所以被称为寂静胸，提示病情危重！还可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

3.支气管哮喘的确诊：激发试验阳性（非发作时选择）或者舒张试验阳性（发作时选择）

4.常见的辅助检查：动脉血气分析严重发作时可有缺氧(Pa02降低)，并出现过度通气（PaC02下降，pH上升），表现呼吸性碱中毒。随病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重同时出现C02潴留（PaC02上升），表现呼吸性酸中毒，也可合并代谢性酸中毒。胸部X线检查哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

5.特异性变应原的检测包括体外和体内试验，体内试验应尽量防止发生过敏反应。①体外试验为检测特异性IgE；②体内试验为皮肤变应原和吸入变应原测试。

6.分度及治疗：

轻度：脉率＜100 次/分，PaO2＞80mmHg，散在哮鸣音，吸入糖皮质激素（200-500ug BDP/d）+间断吸入短效β2 受体激动剂+茶碱或抗胆碱能药物

中度：脉率100-120 次/分，PaO2介于60-80mmHg，响亮弥漫哮鸣音，吸入糖皮质激素（500-1000ug BDP/d）+规律吸入β2 受体激动剂或联合抗胆碱能药物；

重度：脉率＞120 次/分，PaO2＜60mmHg，响亮弥漫哮鸣音，静脉使用激素、茶碱+持续雾化吸入β2 受体激动剂、激素

7.哮喘慢性持续期（稳定期）治疗：个体化治疗，不断评估，最小的剂量和最简单的药物联合达到最佳的控制症状。

8.预防：

色甘酸钠、酮替芬

五、支气管扩张

1.题眼：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血；

2.痰液特点：痰液收集于玻璃瓶中静置后可分出三层：上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织。

3.致病菌：铜绿假单胞菌

4.好发部位：上叶尖后段和下叶背段（勾肩搭背）；

5.体征：成人肺部出现下肺固定性湿罗音、部分病人有杵状指

6.确诊：高分辨 CT；

7.首选检查：X 线；

8.治疗：头孢他定；无效选择亚胺培南。大咯血：每次咯血超过 100ml，24 小时咯血超过600ml，首选静滴垂体后叶素，无效支气管镜下止血，再无效选择支气管动脉栓塞。

六、肺炎：社区获得性肺炎

（一）肺炎球菌肺炎

好发人群：青壮年，淋雨受凉，起病急骤，寒战高热（稽留热），可胸痛（累积胸膜）铁锈色痰，可有胸痛。急病面容，口唇疱疹，叩诊浊音，听诊支气管呼吸音，语音震颤憎强（水多气多厚了堵了），气管不移位，X线支气管充气征，白细胞高（中性粒细胞高），病重可有感染性休克；治疗上首选青霉素，过敏耐药选择喹诺酮。疗程14天，体温正常后3天停药。

（二）葡萄球菌肺炎：可引起肺脓肿

小孩和年老体弱（抵抗力低、免疫功能低下），急骤起病，寒战高热，可有胸痛，可并发肺脓肿。X线表现为肺叶或者小叶浸润，早期可见空洞、脓胸、气液囊腔。治疗上首选半合成青霉素或2、3代头孢菌素，半合成青霉素+酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸钾），MRSA选择万古霉素。

吸入性肺脓肿：厌氧菌最多（脓臭痰），多发右肺（仰卧位上叶后段和下叶背段、坐位下叶后基底段），X 线表现：气液平面，首选治疗药物：苯唑西林，耐药用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；白细胞高（中性粒细胞高），治疗首选青霉素，治疗2-3个月（8-12周）。

血源性肺脓肿：金黄色葡萄球菌最常见，多由于皮肤感染（疖、痈）所致，常见两肺外野多发脓肿。治疗多选耐酶的半合成青霉素，MRSA选择万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。

（三）肺炎克雷伯杆菌肺炎

好发于老年人，砖红色胶冻样痰，X 线表现叶间裂弧形下垂；治疗：三代头孢+氨基糖苷类；

（四）支原体肺炎

好发于小儿，阵发刺激性干咳，X 线表现模糊斑片状阴影（肺间质性炎症）；冷凝集试验阳性，血清支原体IgM抗体阳性；治疗首选大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素），也可喹诺酮类。

（五）病毒性肺炎

白细胞正常或降低。咳嗽，少痰，白粘痰。

（六）肺孢子菌肺炎

静脉吸毒史，冶游史，非洲工作史；治疗：复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）；

七、肺结核

主要传播源：排菌的肺结核病人（开放性肺结核、痰涂片阳性病人）；全身症状：午后低热、盗汗乏力、消瘦，呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、胸痛。血行播散型肺结核可有高热。

1.原发性肺结核（I型）

原发综合征：原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结肿大，X 线表现哑铃状；

2.血行播散型肺结核（II型）

急性粟粒型肺结核：X线表现为 大小、密度、分布三均匀的粟粒性结节。

亚急性、慢性血行播散型肺结核：X线表现为 三不均的粟粒性结节。

3.继发性肺结核（好发在上叶尖后段和下叶背段）

★浸润性肺结核（III型）：成人继发性肺结核最常见类型。X线：锁骨上下浸润影，可成云雾状、条索状等可有空洞。

★纤维空洞性肺结核（Ⅳ型）：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。

★结核球：病灶直径2-4cm，多小于3cm，内有钙化或液坏死空洞，伴有卫星灶。

★干酪样肺炎：大叶性密度均匀磨玻璃影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

4.确诊痰找结核菌；结核菌素试验 PPD永远不选，题干中提到阳性一定诊断为肺结核

5.胸部X线检查是诊断肺结核的首选检查，也是早期诊断方法

6.治疗：化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

杀菌剂：异烟肼、利福平、链霉素；其他均为抑菌剂；利福平肝损害最强。

抗结核过程中转氨酶升高 2 倍以上要停药，升高 2 倍以下加用护肝药。

肺结核大咯血给予垂体后叶素，冠心病、高血压、心衰、孕妇禁用。

八、肺癌

中心型：肺段以上，首选支气管镜检查 周围型：肺段以下，经皮肺穿刺活检。

最常见淋巴结转移为锁骨上淋巴结。

最常见鳞癌；预后最差小细胞癌；女性最常见腺癌常血行转移；

九、胸腔积液

1.渗出液和漏出液的鉴别



渗出液

漏出液

病因

炎症

非炎症

外观

草黄色、血性、混浊

无色或淡黄色、清晰透明

比重

＞1.018

＜1.018

Rivalta试验

阳性

阴性

蛋白定量试验

＞30g/L

＜25g/L

细胞计数

＞500×106/L

＜100×106/L

葡萄糖定量

低于血糖水平

与血糖相近

细菌学检测

可找到病原菌

阴性

积液/血清总蛋白比值

＞0.5

＜0.5

积液/血清LDH比值

＞0.6

＜0.6

渗出液都是大于号，所有项目都偏高，漏出液只漏水，不漏细胞和蛋白所以都低，大家记住三个下限数值 1.018、25、100×106/L，凡是题干中检查结果大于这三个数值就是漏出液。

2.良恶性胸水鉴别

只要LDH大于500IU + CEA大于20就是恶性胸水，腺苷脱氨酶ADA大于45就选结核性胸腔积液。题目不会同时给LDH CEA ADA都高的，要么LDH CEA高，要么ADA高。

十、胸部损伤

张力性气胸：首选 X 线，确诊 CT；治疗：粗针头闭式引流，

进行性血胸：立即开胸探查；

肋骨骨折：单根单处：好发 4-7 肋；多跟多处：创伤性窒息最严重，不开胸，只固定胸壁，小范围包扎，大范围；只要胸部损坏后出现眼结膜充血、颈静脉怒张、前胸皮肤瘀斑诊断为创伤性窒息；胸廓挤压征阳性；

十一、原发性纵隔肿瘤

纵隔肿瘤好发部位：

歌诀：前面的机场(畸胎瘤)，后面的神经(神经源性肿瘤)，快看前上方有个胸(胸腺瘤)大的。

神经源性肿瘤：位于后纵隔脊柱旁肋脊区（脊柱发出脊神经）

畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔。

胸腺瘤：多位于前上纵膈。

前面的是畸胎瘤，没有他选胸大（胸腺瘤）的。没有胸大的选：胸骨后甲状腺肿

中纵膈：淋巴源性肿瘤。

肺不张：肋间变窄，胸腔缩小。
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