分期血管成形术在颈动脉重度狭窄伴高灌注风险患者的初步探索

运用支架术（CAS）治疗颈动脉狭窄的患者日益普及，但该手术仍然有一定的并发症，特别是术后高灌注综合征。该并发症是CAS后最危险的并发症之一，据报道颈动脉狭窄CAS术后1.1～6.8%可发生脑组织高灌注损伤，产生半球脑肿胀或脑出血。有报道提示对于术前有高灌注风险颈动脉狭窄的患者行常规颈动脉支架术出现该并发症高达14.1～56%。目前多数学者在如何减少CAS术后高灌注综合征的发生上，主要集中在通过控制性降压来减少脑高灌注发生，预防高灌注综合征或脑出血的发生。但在临床实践中效果欠佳。而采用分期血管内血管成形术介入治疗的方法，即将CAS一次性完成的血运重建，分为两个阶段来完成，第一阶段先行小球囊适度扩张狭窄颈动脉，部分增加血流，等待一段时间后治疗侧脑血管储备功能逐步恢复后，再择期行第二阶段CAS术。该方法通过分次增加同侧脑血流量，逐步增加脑灌注压，来减少脑高灌注综合征和脑出血的发生。目前，国际上有极少的单位采用该方法，减少支架术后高灌注所致的临床事件。

根据文献资料，按统一的入选标准筛选出高灌注风险的患者44例。这些患者术前都接受了：核磁检查、CT灌注评估脑灌注情况、颅内TCD血流评估和DSA检查并评估侧枝代偿。所有的患者予以术前充分告知，取得患者及家属的同意。

入选44例患者进行了分期血管成形术，无一例患者出现脑肿胀或脑出血所致的致残或致死的并发症。其中3例患者因为第一期球囊扩张时出现严重夹层，改行直接支架置入术。第1例出现过度灌注综合征但未留有残疾；第2例TCD监测为过度灌注现象，患者无症状；第3例支架术后正常。

术后CTP显示所有患者无论是在球囊扩张阶段还是支架术后阶段，颅内血流灌注都有明显改善，表现在CBF增加，MTT和TTP减少，而CBV无变化。TCD监测显示球囊扩张后，血流速度较术前有显著改变；而二期支架置入术后较一期球囊扩张后血流速度改变无显著变化。

对于因颈动脉存在极重度狭窄伴侧枝代偿不良而导致颅内灌注明显降低的患者，分期血管成形术分步解除颈动脉重度狭窄，有可能减少脑过度灌注综合征的发生。

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