[转贴]2004年介入神经放射学进展

2004年介入神经放射学进展[David Pelz, MD; Tommy Andersson, MD,et al]
2004年的介入神经放射学因为增加了一些治疗技术有效性的证据，如颈动脉支架成形术（CAS）治疗脑动脉粥样硬化狭窄，而显得与众不同。设计试验来证明介入治疗能有效治疗急性卒中或其他脑血管病的势头还在增加，实践经验继续逐渐转化为循证医学证据并已应用于介入治疗。
1 颈动脉支架
基于二项公司资助的研究ARCHeR和SAPPHIRE结果，2004年9月美国FDA同意使用支架治疗颈动脉分叉部粥样硬化病变。ARCHeR研究显示581例高危病人采用CAS其并发症率是10％，而文献报道高危病人颈动脉内膜剥脱术（CEA）并发症率是15％。SAPPHIRE是一在334例外科高危病人比较CAS和CEA的随机对照研究（RCT）,研究的主要终点指标是30d内死亡、卒中和心肌梗死累积发生率以及31d到1年内死亡和同侧卒中率。CAS组的总的主要终点指标下降了39％，不管是在症状性或是无症状病人，CAS的不良事件发生率≤CEA。研究者相信对高危颈动脉狭窄而言，使用脑保护技术的CAS疗效不比CEA逊色。对该研究批评有大部分病人是无症状病人、随机不均衡导致CAS偏倚、有许多CEA再狭窄的病例、样本量偏小、将心肌梗死和颅神经麻痹作为研究终点指标还存在争论。还有研究显示使用脑保护技术是将CAS并发症率降到最小所必须的。北美的CREST研究正在募集病例，欧洲至少还有3项比较CAS和CEA的RCT研究。ACST研究显示<75岁的无症状狭窄病人（狭窄程度>70%）直接行CEA,5年的卒中率较内科治疗卒中率下降一半（从12％降至6％），该研究无异更会增加CAS治疗无症状狭窄的趋势。除了这些研究外，还有一些没有长期随访资料的CAS比较CEA研究，特别是研究没有外科高危因素的症状性病人。
2 颅内支架
柔软的颅内专用支架现在已经用来治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄。有二项研究显示颅内支架植入成功率>95%，并发症率<10%。但有症状的再狭窄率高达67％，特别是椎动脉开口处的病变，药物洗脱支架可专门解决此难题。颅内支架技术仍有较高的风险，仍需严格选择病例。
3 卒中
用于急性卒中的机械除栓装置是越来越精巧了。MERCI的Ⅰ期研究评估了28例急性卒中6h内治疗结果，该装置集合了微导管、血栓捕获器和球囊导管，有12个闭塞动脉（43％）发生再通，如果联合使用经动脉注射rtPA，有18个闭塞动脉（64％）发生再通。但颅内出血率较高（43％），尽管都是无症状的。和10例没有血管再通病例比较，18例中有9例（50％）血管再通病例临床恢复良好。来自114例Ⅱ期初步试验表明，治疗的时间窗可延长至8h，血管再通率为53.5%，操作的并发症率为3.5%。采用激光技术来粉碎血栓（血管内光声再通技术）已经用于34例急性卒中病例，总的血管再通率为41％，脑出血率5.9%，只有1例发生操作有关并发症。联合静脉（IV）和动脉(IA)途径能方便快速输送溶栓剂，仍很有吸引力，IMS研究显示这种治疗策略是可行的，但80例3h内治疗结果的改善较安慰剂治疗或NINDA治疗结果变化不大，现在IMS的Ⅱ期试验正在进行，并评价使用一种低功率超声系统。一项评价IV/IA和标准IV治疗研究正在计划中。
4 动脉瘤
技术上的进步革新继续有助于治疗宽颈和复杂性脑动脉瘤。使用Neuroform支架（波士顿公司出品）的支架辅助栓塞技术的经验正在增加，虽然栓塞率提高了，但仍有一些血栓栓塞并发症率（高达10％）、支架释放困难。支架是昂贵的，还没有确认的证据表明支架辅助技术要优于已经在欧洲成功应用多年的球囊重塑形技术。药物涂层支架正在应用于颅内和颅外的动脉。新的有前途的弹簧圈包括覆有合成聚合水凝胶能改善动脉瘤颈封闭密度，和一种可变的解脱装置，能最低限度减少在动脉瘤腔内的操作。在欧洲使用Onyx栓塞动脉瘤很常见，但1年有10％动脉瘤再通使北美国家使用Onyx的热情逐渐减少。因为脑血管介入装置越来越复杂并有潜在致栓性，为了防止血栓并发症，更需要深刻理解和掌握凝血系统。关于ISAT研究的影响还在争论，目前需要更严格科学评价新的弹簧圈和介入装置，而不仅仅只是病例报告、研究登记记录和厂家的广告宣传。
5 动静脉畸形
过去几年动静脉畸形（AVM）血管内栓塞技术没什么大的变化。经过仔细分析研究后，AVM栓塞技术的有效性和适应症即将确定。尽管用NBCA胶完全栓塞AVM比例是22％，但主要的治疗策略还是术前辅助栓塞和立体定向放疗前的辅助栓塞。一个有339例术前栓塞大型研究报告显示，因介入操作导致的死亡和永久性神经功能缺损发生率11％，造影结果不好的有近8％。感觉在美国存在过度使用AVM栓塞术，而只有在复杂病变，栓塞技术可降低手术出血量和正常灌注压突破导致的出血，对多数能直接手术切除的AVM使用栓塞技术显得理由不正当。另一项118例的研究，88％病例先栓塞，经放射外科治疗5年治愈率为77％，不良事件发生率（出血或卒中）为3.9%。目前还没有证据表明单纯栓塞对病人有益，不全栓塞可能会增加出血风险。一项系统回顾分析了398例未出血脑AVM（290例外科/血管内治疗，108例未治疗）平均5年随访结果表明，未治疗的年出血率为1.5%，有过治疗的出血率和未治疗的出血率相当，但前者有较高的致残率。继续探寻和更好理解这些疾病发生的基因背景，并利用这些知识将有助于改善AVM治疗效果和发展AVM个性化治疗。
6 血管痉挛
脑动脉瘤出血后的血管痉挛治疗仍很有挑战性，血管痉挛严重程度和外科手术夹闭或血管内栓塞是否有关系仍有争论。传统的“3H”治疗已经受到质疑，老方法如经动脉注射多倍量的罂粟碱取得一些成功，一些病人经动脉使用尼莫地平和尼卡地平结果显示出这种治疗方法有前途的。经皮给予nitropaste以及经腰椎穿刺引流血性脑脊液能改善预后评分，球囊成形术是介入治疗血管痉挛基础，但有血管夹层和破裂危险。虽然传统的DSA是诊断血管痉挛的金标准，但CT血管造影（CTA）和CT灌注成像技术将越来越普及，并因侵袭小可作为DSA替代。
7 影像学进展
有旋转功能的三维DSA现在是脑血管造影部门的标准配置，三维“路图”功能可从影像中获取大量信息并有助于指导介入操作，X－线探测技术的改进能使CT同时交叉扫描，三维计算机流体动力学技术能帮助我们认识为什么介入治疗后动脉瘤会再通、长大、破裂。现在的明显趋势是采用侵袭更小的方法来诊断疾病、作治疗计划以及评价治疗效果。用循证医学研究诊断颈动脉狭窄方法，仅使用双功能超声是最具有价－效比的，如果使用磁共振血管造影会增加寿命年限但也增加了花费。采用计算机辅助的定量分析颈动脉斑块技术的双功能超声能预测CAS过程中远端栓塞可能性和神经功能并发症。一些医学中心已经用CTA取代DSA来作为动脉瘤栓塞前的诊断步骤。
译自Stroke， 2005，36:211-214

这是国内进展还是国际进展，如果要做，国内技术怎样，哪家医院好些，哪些专家更有名气了？