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脑梗塞临床治疗策略

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    卒中对神经功能造成严重损害，是发病率高、死亡率高、致残率高的疾病。病人就诊后，医师应当做些什么和怎样做，是临床遇到的实际问题。卒中发生后，随着时间的推移，脑缺血坏死在加重，如何挽救缺血半暗带濒临死亡的脑细胞，减轻神经功能缺损，至关重要。医师必须具有时间观念，牢记抢救大脑、争分夺秒。要合理安排检查、治疗,科学评估和采取有效治疗措施。治疗开始距发病的时间是决定疗效的关键因素。临床治疗决策主要包括以下几方面：

1. 病史采集及急诊诊断要点：

    患者急性起病，症状在短时间内进展或恶化，有以下常见的卒中症状：1.口角歪斜、一侧肢体的麻木、无力。2.突然言语不流利或理解困难、构音障碍。3.突然头晕、复视、视物旋转，平衡障碍。4.突然严重的头痛，伴恶心、呕吐 5.突然视物模糊、视力下降。5、昏迷、尿失禁。

2. 诊断分析步骤与病情评估：

1.确定脑血管病发病时间，〈3-6小时（超早期，1期）；6-24小时（早期，2期）；24小时-14天（急性期）；2周-12周恢复期；后遗症期3-6个月。

2.是否为脑血管病，确定受累血管、进一步定位。

3.是哪种类型卒中（出血性/缺血性卒中）；缺血性卒中是否有溶栓指征。

4.脑血管病严重程度进行评估（根据意识和神经功能缺损程度判定）

3.立即进行下列检查步骤：

1.采血检查：血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肝肾功能、必要时血气分析。

2.急诊头颅CT检查：

    CT扫描可判断卒中类型；排除不符合溶栓的患者；确定是否有闭塞的征象。CT发现下t影象改变均为溶栓的禁忌证：1.大脑中动脉（MCA）致密动脉征；大脑中动脉水平段高密度征；2.脑沟征；豆状核轮廓模糊或密度减低；也可表现为岛带皮髓质界面丧失，即岛带征。3.MCA范围>33%的致密征。4.是否有亚急性临床下梗塞，这类梗塞也列为溶栓的禁忌证。

有条件者MRI功能成像检查，有助于确定缺血半暗带，及判定治疗效果。临床多应用PWI和DWI的核磁共振功能成像检查技术，PWI反映的是血流的灌注情况，DWI反映的是细胞内水肿情况。那么PWI-DWI的面积也就是缺血半暗带的面积。PWI的面积>DWI的面积，则提示病人有半暗带存在，应选择溶栓治疗。如PWI=DWI或PWI<DWI，提示半暗带不存在，溶栓治疗风险增大，则不必选择溶栓治疗。

4.心电图检查

4. 卒中急诊治疗：

    遵循分期、分型、个体化的原则，要特别重视1、2期的处理。根据患者不同的发病时间，决定不同的治疗方案。达到血管再通和建立侧枝循环；改善脑缺血缺氧；减轻脑水肿反应；处理并发症；预防并发症和多脏器功能衰竭。

一般处理：注意生命体征监测

1.开通液路，一般第一瓶液体用生理盐水

2.测量血压：注意早期血压调控，缺血性卒中急性期的血压不主张积极降至理想水平，而是在一周内维持在相对较高的水平。当血压超过180/110 mmHg时给予降压治疗，但应注意缓慢降血压。降压药物以ACEI和钙离子拮抗剂为主。

3.在下列情况下需降压处理：平均动脉压〉130mmHg；高血压脑病；夹层动脉瘤；心功能不全；肾功能衰竭；

4.血糖的处理：急性期24内小时不用糖。血糖〉11.1mmol/l（200mg/dl）需用胰岛素治疗，研究认为胰岛素有脑保护作用。国外学者进行大量研究发现，脑梗塞后发生高血糖高达36.4%，该现象加重脑组织损伤，加重脑水肿，梗死面积扩大，使致死致残程度升高，康复延迟。另研究发现高血糖对血管内皮有直接毒性作用。因此脑梗塞急性期要注意血糖的检测与控制，在急性期治疗不要用高糖液体，但亚急性期、恢复期不宜低血糖。高血糖、低血糖均可加重脑组织损害，临床应注意血糖的调控。

5.保持呼吸道通畅，避免低氧血症加重脑损害。注意血气分析结果。

根据发病时间选择治疗方案：

1.溶栓治疗：溶栓的目的是抢救缺血半暗带脑组织。治疗时间窗短（3-6小时）。医生、病人、家属要密切配合。发病小于3-6h者，医生要严格按照溶栓入选标准和排除标准进行病例选择。病人家属填写知情同意书，向家属交代治疗目的、效果、出血并发症及溶栓后血管再闭塞的可能，效果不理想的可能。而后按溶栓程序及剂量进行治疗。超时间溶栓，将增加再灌注损伤和出血并发症。椎基底动脉血栓形成的溶栓时间可适当延长，但操作时应慎重。

溶栓药物选择：rt-PA（重组纤溶酶原激活物）或尿激酶静脉溶栓。r-tPA高选择性与血栓表面的纤维蛋白结合，可定向溶栓，对全身纤溶系统影响小，出血并发症少。尿激酶为纤溶酶原激活物，为一种非选择性溶栓药，对纤维蛋白原溶解起作用。rt-PA用法：rt-PA剂量0.9 mg/kg，最大剂量90mg；无菌注射用水50ml+ rt-PA 50mg先10%静脉推注〉1分钟，其余静脉点滴〉1小时。尿激酶用法：尿激酶0.9%生理盐水100 ml+尿激酶100-150万U静脉点滴〉30分钟。溶栓药物静脉点滴后45分钟检查舌、唇，判断有无血管源性水肿，如发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。

溶栓后进一步处理及合并用药：注意动态观察血压、神经功能变化和出血征象。24小时后复查头颅CT，头颅CT没有出血，可以开始使用阿司匹林300mg/d x10，维持量75-100 mg/d，30天。合并用药低分子右旋糖苷500 ml/d x10。

合并症处理：

继发脑出血：症状性出血占4%。出现血压持续升高、头痛、呕吐、突然意识障碍，肢体活动障碍加重者，考虑脑出血并发症。随时复查脑CT，并立即测血小板、凝血象。并采取下列措施：输新冻鲜血浆，使纤维蛋白原〉100mg%；血小板低者可输1单位血小板。

血管再闭塞的处理：溶栓后24小时内复发者，在排除脑出血的前提下给予低分子肝素皮下注射，每日两次。国内报道，溶栓治疗后试用小剂量尿激酶缓慢泵入，可避免再闭塞。

其他并发症的处理：降颅压、抑酸和胃黏膜保护剂、抗感染。

2.抗栓治疗：对不适宜溶栓治疗者，应尽快抗栓治疗。抗栓治疗包括：抗血小板集聚治疗、降纤治疗、抗凝治疗。

抗血小板集聚治疗：环氧化酶抑制剂：阿司匹林100-300mg/日、ADP受体拮抗抗剂：塞氯吡啶250mg/日（注意粒细胞减少）、氯比格雷75mg/日、潘生丁等；有文献报告阿司匹林和氯比格雷合用并不增加出血的风险。但应注意检测血小板，及观察出血倾向，如口腔黏膜出血、便潜血阳性，应停药。HOT试验研究每1000名卒中增加1.2%出血性卒中、胃肠出血

降纤治疗：缺血性卒中早期可选用降纤治疗，高纤维蛋白血症者应积极降纤治疗。降纤药物：降纤酶、巴曲酶、蕲蛇酶、蚓激酶。适应症：同溶栓标准，纤维蛋白原定量〉200mg%。用量用法：首日静脉注射10U，以后隔日注射5U，共计20U。注意检测：纤维蛋白原定量，使纤维蛋白原〉100mg%。抗栓治疗也可用不足量尿激酶50-75万U静点治疗。

抗凝治疗：低分子肝素0.3-0.4ml/Bid；或华法令2-3 mg/日口服，一般口服药物后2-6天达到最大效应。适应症：非瓣膜性房颤、心瓣膜性疾病、心梗引起的脑栓塞。用华法令抗凝治疗，每周检测一次INR（国际标准化值），维持INR值在2-3水平。根据INR值调整华法令用量，当INR达到靶目标后可减少INR的检测频度，1次/月。目前公认INR是最好的检测指标。抗凝治疗的主要并发症是出血，当INR为4-10时出血的危险急剧增加，对INR增高者应采取以下措施：立即停用华法令；使用维生素治疗，口服维生素K1 1.0-2.5mg，输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物。抗凝治疗相对禁忌症同溶栓药物。《中国脑血管病指南.2004》不推荐在24小时内使用抗凝剂。

3.脑保护治疗：急性期胞二磷胆碱1000mg/日静点，能稳定细胞膜，起脑保护作用；必存（依达拉奉）30 mg/次，2/日静点，作为自由基清除剂，能降低星形胶质细胞的兴奋性，缓冲神经细胞死亡，缩小胶质细胞与神经元之间ATP含量的梯度。神经节苷酯，能加速损伤神经组织的再修复，减低兴奋性氨基酸的释放，从而减低细胞毒性和血管水肿；保护细胞膜，维持细胞内外离子平衡，促进轴突生长，改善神经传导速度。门冬氨酸钾镁、硫酸镁作为兴奋性氨基酸拮抗剂亦常应用与临床。

4.高颅压的处理：出现头痛、呕吐、血压持续增高、意识障碍加重，应按高颅压处理。治疗目标：降低颅内压，维持脑灌注压防止脑缺血恶化；预防脑疝。降低颅内压药物：20%甘露醇、甘油果糖、白蛋白。20%甘露醇125ml，1次/6-8小时，根据脑水肿程度选择用药频次，一般用5-7天。甘油果糖属高渗性脱水剂，可减轻脑水肿反应，有降低颅内压的作用，能改善脑组织能量代谢（1克甘油可提供4.2大卡），改善脑循环，增加脑血流量。近年报告急性期用白蛋白10g/次/日静点，取得较好疗效。

5.改善脑循环治疗：各种中药制剂，如银杏制剂、川芎嗪、灯盏细辛、三七制剂、复方丹参注射液等。

6. 扩容治疗：对血压偏低、血容量不足者注意扩容治疗。

7. 维持体液及水电解质平衡：防止脱水，维持体液及水电解质平衡，检测血压、血球压积，维持正常的血浆渗透压。

8.早期神经康复治疗  早期正确肢体摆放、肢体移动。

从循证医学的观点来看卒中的治疗效果：

    按照循证医学的观点，进行Meta分析（1为中位数，小于1为有效，大于1为无效）的结果：脑血管病最有效的治疗有四项，依次为：卒中单元0.71，溶栓治疗0.88，阿司匹林0.95，抗凝治疗0.99。什么是卒中单元？是指为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的多元医疗模式。卒中单元是新的医疗管理模式，是一种疗效较好的整和医疗类型。

用于脑血管狭窄的血管内介入治疗，美国2003年脑血管病指南不推荐急性期血管内介入。目前我国脑血管狭窄管内介入治疗时间的标准是急性脑血管病后4-6周。

 

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