[分享]学习与实践，不断提高临床诊治水平

·医学殿堂·
学习与实践，不断提高临床诊治水平
赵鸣武
北京大学第三医院呼吸科（北京!"""#$）
编辑部嘱我为《医学殿堂》写几句话，这使我想
起!%#= ( !%#% 年中华内科杂志创立的“医家自述”。
当时许多内科学界的前辈回顾他们从医的经历和心
得体会，既亲切又激励青年医师，对我有很大的启发
与教育。!& 年过去了，而今《中国呼吸与危重监护
杂志》设立了《医学殿堂》栏目，并约我撰稿，其内容
虽然与中华内科杂志的有些差异，但仍使我不胜感
慨和惶恐！我又能说些什么呢！
我是!%&# 年从北京医学院毕业的，以后进入北
医第三附属医院内科工作，这是一所!%&# 年新建的
医院，内科还没有分亚科。!%== 年文革后正式分为
消化、呼吸、心血管、血液等专业，从那时起，我才正
式进入呼吸内科专业。和其他专业不同，呼吸内科
专业原先没有什么基础，我便是主要负责人了。回
顾我的业务成长过程，学习和实践，是使我提高和进
步的两个主要方面。
读书、进修、参加学术会议等都是提高自己的重
要方法，除此之外，我从许多同道和老前辈那里也学
到许多东西，他们渊博的知识和优良的作风都给我
很多启迪。穆魁津教授是我的老师，我毕业后没有
分配到他所在的医院工作，但遇到疑难病例，往往会
请他会诊。记得在上世纪=" 年代，有一例男性患
者，*" 岁左右，呼吸困难、咯血、下肢静脉血栓，同时
肺内有团片阴影，临床考虑可能为肺栓塞。然而肺
内存在的团片阴影用肺梗死病变来解释并不满意，
疑有肺癌，究竟是肺栓塞还是肺癌难以确定。请穆
教授看完病人后，他一句话就使我茅塞顿开。他说：
可以是两种病同时存在嘛！用同一种疾病诊断解释
所有的临床现象常常是疾病诊断的原则，但对具体
病人，应实事求是地进行具体分析。同时也使我进
一步也认识到癌症患者存在高凝状态，易发生血栓
栓塞性疾病。我和罗慰慈教授常有机会见面，每月
一次审稿常在一起。但在临床工作中求教的机会不
多。记得有一次和罗教授看一位纵隔淋巴结肿大的
年轻病人。他在进行体格检查时非常认真细致，通
过全身皮肤触诊检查发现了皮损及皮下结节，给我
很深的印象。该例患者临床表现不多，如发现皮下
结节等改变，将非常有助于考虑结节病诊断。他那
认真、周密的医疗作风，令人难以忘怀。这也使我想
起他曾在“医家自述”里介绍的张孝骞教授深入、细
致的临床工作作风，这在他身上不是也得到很好的
体现吗？明安宇教授是结核病专家，曾有一段时间
里来我科指导，在结核病的诊断、治疗方面给我很多
帮助。记得有一次他带来进行短程化疗的一组肺结
核病人胸片进行讨论，显示在六个月短程化疗结束
以后，肺部结核病变仍继续得到好转，说明抗结核药
物主要针对结核菌，只要结核菌得到杀灭，病变会继
续好转。明教授为人宽厚、谦和，作风踏实，给我留
下深刻的印象。还记得有一次去解放军总医院为一
位老干部会诊，牟善初院长在谈到病人情况时说，该
患者有轻咳，有时在进食时发生，可能有误吸，老年
人发生误吸并不一定有呛咳症状。虽然他是作为病
情介绍，我听后深有启发。牟院长有丰富的临床经
验，尤其对老年保健工作更有独特的体验，但作为一
位领导，仍对临床工作有这样深入、细致的了解，使
人油然敬佩。
以上所举出的事例，都是我所接触到的日常小
事，然而，从这些小事中，不仅可以学到具体的业务，
更多的是使我觉得用什么样的态度对待临床工作，
用什么精神做人。一个人的成长会受到多方面因素
影响，其中虚心学习是很重要的。
临床医学是一门与临床实践紧密结合的学科，
实践是提高专业水平的重要途径。要做到这一点，
必须切忌浮躁，要脚踏实地地去做。体检是临床医
师进行疾病诊断的必不可少的重要环节，能够熟练
地、有把握的发现阳性体征离不开认真的不断反复
的实践。我至今仍忘不了我心脏听诊的基础是在上
海第二医学院仁济医院作实习医师时打下的。
!"#$ % !"#& 年国内正开展风湿性心脏病二尖瓣交界
分离手术，许多病人到仁济医院就医。在黄铭新教
授为主任的内科，每次上级医师查房都要讨论心脏
听诊以及手术适应证等有关问题，就是在这样的环
境里，我的心脏听诊水平得到很大的提高。我在做
住院医师后，为了调查苯的胺基化合物所致的职业
危害，下到工厂进行中毒性肝炎调查。当时在很短
的时间内，仅肝、脾触诊就检查了数百例，反复认真
的检查使我对肝、脾触诊愈来愈有把握了。还记得
上世纪$’ 年代后期，一位患有慢性阻塞性肺疾病的
高级干部因呼吸衰竭、肺心病住到我所管的病房，经
过治疗，病情一度好转，但在住院期间，病情数次急
性加重，终因呼吸衰竭而病故。我总结这一例经验
时认识到，肺心病在病情加重时，体温不一定升高，
白细胞也不一定超过正常，但作动态观察可以发现
病情加重时体温虽在正常&围，但较稳定期体温仍
有一定程度升高，也可达($)! % ($)* +，同时心率
增加，白细胞中性核左移，尤其是心率增加常常是急
性加重比较敏感的指征。虽然当时也有一些总结肺
心病急性加重的文章提到体温及白细胞上升不明
显，但由自己观察得出的结论，印象特别深刻。我们
是在$’ 年代后期开始作纤维支气管镜检查的，经过
不断实践、积累了经验，逐步得到完善，其间难免也
出现过差误。记得我曾在纤支镜检查时误将突出支
气管腔内、呈肿瘤样的增殖性结核误为支气管癌，后
经病理证实为结核。作为一名临床医生，一生中会
遇到许多情况，有条件好工作顺利的时候，也有遇到
困难、条件比较差的时候，但不论什么时候，利用自
己所掌握的知识和经验，勇于实践就会有收获。
!"$( % !"$# 年到西非几内亚医疗队的经历至今
仍使我怀念。在那里，我作为一名内科医师，和外
科、儿科、妇产科以及当地的国家护士等一起担负一
个“省”级医院的医疗工作。那里除了能做简单的白
细胞计数和某些寄生虫检查外，几乎一无所有，一台
胸部, 线透视机还需要自己操作。在那样简陋的
条件下，我们进行了腹部外科手术、因难产引起子宫
破裂腹腔感染手术、治疗心肌炎伴心力衰竭、重症伤
寒、脑膜炎、肝硬变等等。在那里，见到一例年青结
核性脓胸、支气管胸膜瘘最终因呼吸衰竭而死亡的
病例，第一次见到经涂片观察炭疽杆菌确诊皮肤类
疽的病例（向当地医师学习）⋯⋯。在这期间的临床
实践，有些疾病看来与今天所从事的呼吸内科关系
不大，然而它给我的锻炼却是终生难忘的。
二十年来我国在改革开放的道路上有巨大的进
步，工作条件、医疗条件有很大的改善。瞻望未来，
年轻人有各种远大的设想。在这种背景下，提倡一
种实事求是、脚踏实地、不浮躁、不虚夸的作风，我想
是必要的。虚心学习，努力实践，是我对青年医师奉
献的两句话。愿与之共勉。

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