各位前辈，全麻最主要的并发症是什么？

我说是呼吸道阻塞，原因是肌松药可能导致舌后缀，并堵塞呼吸道。老师说这不是主要的，那什么是主要的？

全麻后中枢神经系统损伤的范畴包括行为和认知功能的变化，也可有严重的甚至是致命的脑损伤，如脑出血和脑梗死。

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全麻后并发脑梗死与脑出血可导致患者死亡或留下终身残疾。有研究表明一旦发生中枢神经系统并发症，死亡率可增加9倍。在非神经非心血管手术发生局限性神经缺损并不常见，仅为0.02%～0.07%。但在外周血管手术以及老年患者发生率则可增加10倍以上。心脏手术的脑损伤发生率则更高。20世纪80年代的研究表明，脑损伤的发生率为4.8%，而1997年的数据为1.5%～3.0%。

术后精神认知障碍由于定义方法的不同，统计发生率有很大差异。所幸大部分神经兴奋或抑制是可逆的，但部分是不可逆的。在冠状动脉旁路吻合手术患者，术后8天仍有60%以上的患者有神经功能障碍，8周后降至25%～30%。老年病人术后精神障碍，在主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13～41%，上腹部手术为7～17%。

2.全麻后神经系统并发症

2.1脑梗死与脑出血

脑梗死与脑出血可由很多原因引起，包括：①病人本身存在的心脑血管疾病；②手术麻醉方法或药物引起的血栓或气栓造成的脑梗死；③围术期血压异常升高而导致脑出血；④长时间低血压引起脑血栓形成，导致脑梗死。

在手术结束停止麻醉后，病人苏醒延迟或有异常神经系统表现，如偏瘫、截瘫、单瘫、偏身感觉障碍、偏盲、象限盲、皮质盲等时，应按神经系统检查纲要（见下表）进行检查，同时应及时与神经专科医生联系会诊。

 

2.2术后谵妄和认知功能障碍

2.2．1             谵妄

术后谵妄指在术后数天内发生的一种可逆的，波动性的急性精神紊乱综合征，包括注意，定向，感知，精神运动行为，以及睡眠等方面的紊乱。

根据临床表现，术后精神障碍可分为：①躁狂型，表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；②抑郁型，表现为对刺激的反应下降和退怯行为；③混合型，在躁狂和抑郁状态间摆动。

精神障碍的基本特征是注意力的紊乱。最为突出的特征是定向力障碍、注意力分散，不能记住当前所发生的事，以后不能保持一致的思维。较轻的症状往往首先被家属发现，易被临床医生忽视，或被认为是麻醉药物的正常后遗作用。术后精神障碍的症状有时变化很快，甚至会在一小时内迅速恶化。尽管主要表现为警觉状态和活动下降，有时也表现为兴奋骚动、谵妄，最后可发展成昏睡或昏迷。昏睡是指患者处于一种无反应睡眠状态，但可被很强的重复刺激唤醒；而昏迷则是指患者处于睡眠状态且不对任何内在需要和外在刺激所唤醒。 谵妄是一种特殊的术后错乱状态，可定义为精神运动和自主神经功能的过度活跃。其特征是知觉紊乱尤其明显。在这一状态下，可出现幻觉、妄想、失眠以及过度警觉等。典型酒精戒断的患者可出现震颤和抽动性运动，同时可有瞳孔扩大、面色潮红、心动过速、出汗等。

急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁，特别是当与痴呆共存时更难以诊断。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助，精神紊乱评估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于DSM-Ⅲ-R标准，广泛用于术后精神障碍的研究；另外还有一些适用于ICU病人的精神量表，如ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）及ICU谵妄筛选检查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。在进行精神量表分析的同时还应进行有关放射学及实验室的检查。

2.2.2 术后认知功能障碍

按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM－IV－R）对认知障碍的分类，术后认知功能障碍属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，最重要的是其诊断需神经心理学测试。认知功能障碍在临床上较常见，表现为病人在麻醉、手术后出现记忆力、集中力等智力功能的损害，在老年病人易被误诊为痴呆恶化，它可能是某些严重基础疾病（如急性心肌梗死、肺梗死、肺炎、感染等）的最初或唯一表现。

2.3全麻对记忆功能的影响

2.3.1 静脉麻醉药物对记忆功能的影响

咪唑安定具有GABA_A受体的激活功能，能产生顺行性遗忘，当临床使用较大剂量时同时具有逆行性遗忘作用。

氯胺酮是NMDA受体的非特异性阻断剂，小剂量时就能够显著抑制神经元烟碱受体功能，这两种受体对长时程增强（LTP）的产生、维持和学习记忆功能至关重要。氯胺酮亚麻醉浓度时可影响灵长类动物—恒河猴的认知功能。氯胺酮可致幻觉和兴奋，但在小孩和老人较少见，且可用地西泮进行治疗和预防。

异丙酚时效短，对中枢神经系统的影响时间较短，但它同样可致幻觉、围手术期异常行为、异常姿势或肌肉紧张等。异丙酚能够减少培养神经细胞中的GABA能神经元，提示该药对神经系统发育具有不利的影响。O’Gorman等在被动回避实验中发现小剂量异丙酚使大鼠产生顺行性遗忘，当增加到麻醉剂量时则产生逆行性遗忘作用，并认为这可能与异丙酚对基因转录的调制作用有关。非镇静作用的小剂量异丙酚能够损伤大鼠对有害性和非有害性经验的记忆功能。

2.3.2 吸入麻醉药物对记忆功能的影响

吸入麻醉药物对学习记忆功能的影响复杂而多样。氟烷可产生逆行性遗忘作用，增强小鼠对回避训练记忆的巩固，安氟醚也能够促进小鼠对八臂迷宫空间学习的巩固。用氟烷或安氟醚诱导和维持3.5min即可影响精神神经运动长达5h。短时程麻醉后自然快波睡眠和慢波睡眠的中断可达24h,甚至持续数日之久。

异氟醚增强GABAA受体活性，对学习记忆和认知功能产生广泛的影响。异氟醚单独使用或与咪唑安定、氧化亚氮联合使用会促进新生大鼠部分区域神经细胞凋亡，影响它们成年后的学习记忆和认知功能。动物实验发现异氟醚只产生顺行性遗忘。

2.3.3 全麻药物对记忆功能影响的临床意义

麻醉手术后发生的认知功能障碍严重困扰着临床麻醉医生，在成年和老年患者中均可发生，部分发展成为慢性病变，严重影响患者的康复和参与社会活动与家庭生活的能力。虽然影响因素很多，流行病学研究也未能发现其确切病因，但是全身麻醉药物对认知功能的影响不容否认。

全身麻醉药物对学习记忆功能的影响涉及了全麻机理和认知科学原理等领域诸多复杂课题，这方面的科学研究目前还不丰富，多停留在动物实验阶段。随着对全身麻醉机制的深入探索和认知科学理论的全面发展，全身麻醉药物对学习记忆功能影响的效应和机制也将更加清晰，并将会指导临床更加科学合理地使用全身麻醉药物。

3. 危险因素分析

3.1年龄  所有的危险因素中年龄因素可能是最突出的。对比性研究表明，老年人围术期中枢神经系统并发症发生率明显高于青年人，大于65岁老年病人术后精神障碍发生率较年轻人高4~10倍，大于75岁的老年人术后精神障碍发生率较65~75岁病人高3倍。虽然，老年人仍保持着脑自身调节功能，但是，中风的危险性明显增加，尤其是当合并严重的动脉粥样硬化和隐性脑血管疾病时。老年人的基础认知功能多数可能已经下降，所以，围术期较小的损害就可能对个体的生活质量造成很大影响。有研究表明，老年患者在全麻后3个月仍9.9%的病人存在认知损害。

3.2 脑血管疾病  有过中风或短暂脑缺血病史的病人，在围术期更易发生中风，有资料表明，再次中风的发生率与前一次中风距手术的时间长短无关。颅外脑动脉生有无症状粉瘤的病人，在低灌注期发生局部缺血时危险性增加。有颈动脉杂音的病人，冠状动脉旁路吻合术后围术期中风的发生率增加二倍。经多谱勒超声诊断有颈动脉疾病者，中风的危险性增加三倍，且与疾病的严重程度呈正相关。

3.3 高血压和糖尿病  由于血管调节功能受损，易于发生脑血管障碍，引发中枢神经系统并发症。尽管高血压患者血管自身调节功能仍然存在，但压力－血流曲线右移时易产生低血压，脑很易处于缺血缺氧状态。

3.4 遗传因素  阿朴脂蛋白E（apolipoprotein E, APOE）是-种34kD的糖基脂蛋白，在人类可表达为三种异构体（ε2,ε3,ε4）。已经证明，拥有APOEε4等位基因是发生早老性痴呆的一个危险因素。一项对65例冠状动脉旁路吻合术的研究发现，在出院和术后6周进行的9项认知功能测试中，有4项指标的降低与APOEε4等位基因相关。

3.5 微小脑栓塞  微小脑栓塞的发生部位常在小动脉和毛细血管，栓子为气体或是颗粒。气体栓子常经静脉留置针或左心手术部位进入体循环，颗粒栓子可能来源于血液成分和手术部位。大量的组织学、血管造影和超声诊断资料显示，几乎所有的体外循环病人都有不同程度的脑栓塞发生。尽管哪一种栓子会对脑产生更严重的损害尚不清楚，但是已经证明，术中微小脑栓塞术后神经心理学功能障碍相关。这也可能是体外循环病人术后中枢神经系统并发症高于其它术式的原因。

3.6 动脉粉瘤  随着生活水平的提高，动脉粉瘤的发生率逐年上升，尤其随年龄的增长，其发生率陡升。脑血管疾病的尸检研究表明，有主动脉溃疡者占26%。接近主动脉的手术操作、经粥样硬化班块部位的穿刺或灌流期的主动脉壁“喷砂”都可能引起斑块脱落，形成栓子，发生栓塞。一项研究发现，主动脉弓有活动性粥样硬化斑块的病人围术期中风的发生率为25%，而斑块固定者，发生率只有2%。

3.7 手术方式  心血管手术的术后中枢神经系统并发症较高。而使用非体外循环冠状动脉旁路吻合术可大大降低术后中枢神经系统并发症，表明手术方式对术后中枢神经系统功能有着显著影响。

3.8 麻醉药及麻醉管理  几乎所有的术前用药、麻醉诱导以及维持用药均可对中枢神经系统产生持久的但较轻微的影响。不当的麻醉处理也是术后中枢神经系统并发症的重要原因之一。麻醉过浅可致术中知晓，血压过低可诱发脑梗死，血压过高可诱发脑出血等，术中低血压和高血压均可增加术后精神障碍的发生率。

3.9 低氧血症和低血压  胸腹部手术后的呼吸功能下降可引起低氧血症，心脏手术后持续低心排和低血压也可对中枢神经造成损伤，出现精神障碍。

3.10 术中与术后的高凝状态 老年病人围术期血液常处于高凝状态,心脏病伴房颤、动脉疾病都可导致脑梗死。

3.11 病房环境  不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧，有研究ICU病房术后精神障碍较普通病房高2~6倍，这可能与ICU病人病情较重，各种监护仪的光亮噪声等引起的病人精神紧张和睡眠不足等有关。

我院进行的有关术后精神障碍的研究，结果体外心脏手术、合并高血压、糖尿病、术前术后低血压或低氧血症是主要相关因素。

4.临床诊断

苏醒延迟主要是由于药物引起，而不是中枢神经系统并发症。由于苏醒延迟有可能反映或隐盖严重的中枢神经系统并发症，临床医生有责任去区分麻醉药的作用和潜在的严重中枢神经系统并发症。

为区别是否由麻醉药的影响所致，可考虑使用拮抗剂以拮抗麻醉药的作用。若使用药物能唤醒病人表明神经系统功能是完整的，一般不需要作进步一步检查。小剂量纳洛酮40～80μg静脉注射可逆转麻醉药引起的呼吸抑制，并可短暂唤醒病人而不增加伤口疼痛。值得注意的是小剂量纳洛酮也可引起高血压及心律失常，但其发生率并不高。毒扁豆碱可逆转阿托品和东莨菪碱所引起的神经兴奋或抑制。并可短暂逆转吸入麻醉药及苯二氮卓的作用。苯二氮卓拮抗剂氟马西尼(Flumazenil)可逆转地西泮及咪达唑仑的残留作用。

若用拮抗药后仍不能唤醒或术后12～24h病人仍有意识障碍，即应考虑病人已发生中枢神经系统并发症，因12～24h后麻醉药作用已基本消失。这时除了进行进一步检查（表3），做出包括定性、定位在内的明确诊断外，还应及时与神经专科医生进行联系会诊。