[分享]思维混乱(confusion)和健忘

1.思维混乱和遗忘属正常衰老过程的一部分吗?fficeffice" />

衰老在正常情况下常与某些特定方面的认知功能,尤其是与信息的获得、处理,记忆内容的随意再现与一些语言功能的减退有关.轻度的健忘亦可能表现得很明显.

尽管几种认知功能的速度出现了衰退,正常情况下老年人仍保持着完整的或近乎完整的学习和记忆新信息、解决问题及进行交流的能力.思维混乱和定向力丧失及影响到老年人日常生活的记忆丧失,并非正常的衰老现象,它们几乎全是病理过程的表现,许多还可能代表着临床急症(参见第二十六节).

2. 哪些状况与老年患者思维混乱有关?

谵妄和痴呆是最常与老年人思维混乱状态相关的两种综合征.这些综合征,可由为数众多的潜在疾病所引起而接连发生,且环境因素可使其恶化.谵妄痴呆亦可能同时发生.

3. 怎样鉴别谵妄和痴呆?

谵妄是指一种与注意力受损相关的意识混乱.临床可表现为嗜睡状态的深浅变化或觉醒能力的减弱,伴或不伴阵发的焦虑不安.与此相反,痴呆患者则一直觉醒且能够保持警觉而无意识水平的改变,即使他们也可能专注某项工作存在困难,或也可能偶尔变得焦虑不安.

思维混乱的发作及临床经过亦有助于鉴别谵妄和痴呆.急性发作的思维混乱状态常提示谵妄,谵妄的症状典型地在短期内形成,在几分钟,几小时或几天内变得明显,意识水平,任职和知觉混乱趋于波动.相反,如果思维混乱因痴呆所致,常起病隐匿,在数周、数月、数年内方变得明显.尽管痴呆的思维混乱可能表现为逐月的变化,对大多数患者而言,临床过程趋于稳定或逐渐地进展,取决于痴呆综合征的潜在病因.

1. 哪些病因导致急性思维混乱状态或谵妄?fficeffice" />

几乎任何疾病和许多药物都可导致.应诊断与下述情况相关的任何状况:

(1)      大脑血流灌注不足(例如低血压,心肌梗死,低输出状态,各种心律失常).

(2)      大脑缺氧(例如肺炎,慢性阻塞性肺病.充血性心力衰竭,肺栓塞或高碳酸血症).

(3)      脱水(轻度脱水及血容量减少).

(4)      电解质失调(例如低钠和高钠血症,低钙和高钙血症,低镁和高镁血症).

(5)      低血糖和高血糖及高渗状态.

(6)      感染(例如膀胱炎,尿毒症,肺炎,腹膜炎及不常见的中枢神经系统感染,如脑膜炎,脑炎).

(7)      发热或低体温.

(8)      疼痛或不适.(包括尿潴留或严重便秘/粪便嵌塞).

(9)      颅内疾患(如中风,硬脑膜下血肿,肿瘤,感染).

(10)  中毒或阶段状态(如酒精和其他药物.

(11)  其他药物不良反应(例如,中枢抗胆碱能药/抗组胺药效应).

(12)  尽管上表所类的为老年思维混乱和谵妄患者的常见的潜在病因,但它并非已详尽无疑,在许多急性的思维混乱或谵妄的病例中,不可能识别或证实仅有一个单一的病因.较常见的是一个病例被证实存在多个被怀疑为导致、促成或加剧思维混乱的因素.

2. 哪些种类的药物常引起老年人思维混乱?

事实上,所有影响中枢神经系统功能的药物均具有导致思维混乱的潜在作用.如:

镇静药/催眠药(例如苯二氮䓬类,巴比土酸盐类)

止痛药(例如阿片类制剂,非类固醇性消炎药类)

组胺阻滞剂(用于胃肠失调、失眠、瘙痒、变态反应)

抗分泌药物(阿托品样药物)

止泻药

滥用药物(Incontinence agents)

三环抗抑郁药

精神抑制药(尤其是氯丙嗪、甲硫哒嗪、美索哒嗪)

抗心律失常药(例如利多卡因、普鲁卡因)

一些抗肿瘤药

3. 哪种人具有形成谵妄的危险?

最可能形成谵妄的是年龄大,先前存在脑损害(如退行性痴呆、脑血管损害、脑损伤)和那些有感觉损害的患者.急性思维混乱状态也可能更易发生于造成感觉刺激过荷或感觉刺激缺乏的不熟悉和环境及氛围.

4. 感觉刺激缺乏是“夜间谵妄(sundowning)”的原因吗?

“夜间谵妄”这一术语通常是指始于白昼晚些时候或夜间的思维混乱发作.时间上与日落的相关提示感觉刺激的缺乏可能是诱因.然而,患者常表现为一种发生于白天较晚时候但在日落之前的思维混乱状态;此外,还观察到在夜间发作的思维混乱状态在黄昏后有足够的光亮和感觉刺激的情况下仍照常发作.故“夜间谵妄”可能是一个不恰当的用词,一些白昼的因素而非感觉刺激的变化可能解释思维混乱发作的时间性.

5. 为什么认识和评估急性思维混乱或谵妄总是很重要?

谵妄常是严重疾病仅有的显著的临床表现,例如,老年人心肌梗死或肺栓塞在起病初期可无胸痛或呼吸困难,而仅表现为思维混乱,老年人发生尿毒症和肺炎常不伴躯体症状如发烧、白细胞增多,谵妄对上述二者以及其他感染性疾病而言可能是发病初期仅有的线索.同样地,对老龄人急腹症(如肠梗阻、穿孔、腹膜炎)而言,思维混乱可能是急腹症来临的预兆.而且,谵妄可作为导致早期认识、诊断及治疗一系列严重疾病的一个重要临床征兆.

即使谵妄是因不太严重的情况所引起(轻度脱水、便秘、使用小剂量抗组胺药)但是对衰弱的老年人,它能导致有临床意义的、可能可逆的并发症及额外的残疾.当潜在的病因得以证实,并得到恰当的治疗,则与谵妄相关的思维混乱及其他认知紊乱通常是可逆的.治疗的介入亦能减轻并发症、减轻痛苦和残疾、提高功能、改善生活质量,因而识别和评估急性思维混乱或谵妄对确认和治疗可逆性病变是必要的.

1. 应如何评估急性思维混乱?fficeffice" />

对急性思维混乱和谵妄的检查应包括:

(1)      全面的病史;

(2)      病历复习图表(特别注意所用药物、包括必要时服的药物(PRNs));

(3)      体格及精神检查.

实验室评估包括:

(1)      尿分析; (2)全血计数;(3)生化分析(电解质,包括钙镁等);(4)心电图.

进一步的检查如胸部X线、脑脊液检查、脑电图或脑成像,应根据病史、病历记录,及检查患者时的特殊发现而采用.

2.    怎样治疗急性思维混乱或谵妄?

对谵妄的恰当治疗从保证患者安全、注意医疗急症,以及处理其他潜在的医疗状况、药物作用,或被怀疑是引起谵妄的环境因素着手.因而,谵妄的治疗和急性思维混乱状态的改善有赖于查明特定的发病因素.

3.    什么情况下急性思维混乱或谵妄的治疗应使用治疗精神病的药物?

治疗精神病的药物常用于急性和长期的护理情况下,当急性思维混乱状态引起焦虑或攻击行为、精神症状(如幻觉和妄想)以及正常睡-醒周期的严重破坏时,用于这类焦虑患者镇静的药物常为高效精神抑制药/精神安定药及短半衰期苯二氮䓬类药.然而,尚无临床对照试验用于测定这些药物是否会减轻或加重焦虑、攻击性、精神病、失眠、思维混乱,它们是否能缩短或延长谵妄过程,是否能降低与谵妄存在有关的额外的残疾及死亡率.

虽然临床经验提示一些具有焦虑或精神病的患者使用这些药物后可能获得有效的镇静作用,但这些药物亦能使谵妄过程复杂化.它们可引起镇静状态及使昏睡恶化,苯二氮卓类药物还能加重思维混乱状态、造成顺行性遗忘症、失控和反常兴奋.精神抑制/精神安定药亦能造成坐卧不宁——一种可能使焦虑恶化的运动不宁综合征.当其发生后,将药物副作用与谵妄的症状和体征鉴别开来常很困难.

因为上述原因,治疗嗜眠、睡眠破坏及精神病更可取的是首先确定医疗状况、药物作用及环境因素等可能造成这些症状的因素,并强调实施正确的护理.通常药物治疗措施应被预定于对上述措施耐受,及在无药物使其镇静的情况下极度痛苦或有躯体危险的患者.当急性思维混乱未伴焦虑、失眠或精神病时,苯二氮卓类和精神抑制药不应被作为一种治疗措施.据一些临床医师报道,对考虑为并发于治疗的、有严重的睡眠剥夺的焦虑及失眠患者,使用水合氯醛治疗,可收到一定的效果.

4.    对急性思维混乱的患者应注意哪些安全预防措施?

对许多谵妄患者,急性思维混乱均会伴有嗜睡或焦虑.反应水平降低的患者可能需要气道保护或吸引设备.对焦虑患者,可能需要预防损伤的安全措施,c预防跌倒、限制触及动脉插管、尿管、气管套管及通气套管;加强新关节假体的保护措施,避免因运动不当所造成的损伤;监护患者以避免游走进入不安全的环境.

1.    治疗谵妄需要其他哪些护理措施?fficeffice" />

除了立即采取的安全措施外,护理人员通过在患者视野内摆放日历和钟表,提供频繁的口头再定向暗示,将患者所熟悉的个人财务,家中的物品放在患者的周围,取得患者家属和朋友的帮助,以使患者得到安慰并消除顾虑,从而促进患者病情好转.调节感觉刺激的强度亦可能对患者有帮助,应提高感觉损伤患者的刺激量及降低或消除被外界过分刺激击跨的患者的刺激量.护理成员还可应用睡眠保健法治疗发作于谵妄患者的典型睡眠-觉醒周期破坏.

2.    叙述谵妄控制后需要继续提供的护理

对大多数患者来说谵妄是一次创伤的经历,虽然一些患者对发生谵妄过程中的时间已经遗忘,但许多人都仍有对思维混乱状态的痛苦回忆.即使在他们的急性思维混乱已得到解决,但对错觉、幻觉及妄想的回忆可能使患者思维混乱和心烦意乱,并可能对发生的时间及治疗怀着误解,有时还可能把这一系列事件归因于关怀给予者和家庭成员的恶意蓄谋.对那些并非由于潜在的痴呆所致的持久的思维混乱,进行一次仔细的交谈并详细询问是有裨益的.它可给患者一个倾吐内心遗留的疑虑、恐惧感及愤怒的机会.同时可给保健医生提供一次对思维混乱状态进行医学解释的机会,并可劝慰患者及其家属.尤为重要的是使患者对他们的思维混乱已得以解决感到放心,并同他们讨论预后,强调他们不会“变疯”或“变傻”,虽然将来如再暴露于相似的环境他们可能仍会有思维混乱复发的危险.因此,应建议患者和家属告知以后的保健医生思维混乱的病史及任何已知的诱因和加重因素,这些病史对预防复发将极具价值.

3.    哪种情况最常与老年人遗忘症或记忆力损害有关?

抑郁症、痴呆症、药物及酒精作用是大多数老年记忆问题主诉的原因,如果神经精神测试提供了记忆损害的客观依据,则诱因通常是痴呆症.然而抑郁症亦能影响对认知功能正规测试的完成,它在伴有或不伴有痴呆的老年患者主诉主观记忆损害的诱因中占有很大的比例(参见第二十四节).

酒精能通过几个途径影响记忆.急性酒精中毒能引起“一过性黑矇”,中毒期间伴有记忆缺失.长期滥用酒精会导致酒精记忆缺失综合征,虽然这些患者很少洞察自己的记忆损害并很少提供这一主诉,这种情况也被称作“科尔萨科夫精神病”,但实际上它是一种记忆功能障碍,而非一种精神病,它和痴呆症不同,在于痴呆症是认知功能受损,而不是记忆力相对减退.

除酒精外的其他药物亦可妨碍记忆功能,老年患者常使用麻醉药,麻醉性止痛药及苯二氮卓类药物,所有这些药物均可导致遗忘症.

值得注意的,谵妄的症候群常常包括记忆受损,但记忆困难常不是谵妄患者提出的一个特殊主诉.

4.    有记忆力受损的患者什么情况下可被诊断为痴呆?

记忆力受损并不足以被诊断为痴呆,除非同时符合其他三个标准:

(1)      智力状况检查必须显示其他方面的认知功能缺损,这些证据可以是:认知不能、失语症、失用症、执行功能缺陷.

(2)      认知功能缺损必须具有临床意义,包括影响社会交往,职业技能及自理能力.

(3)      认知功能受损必须是不能归因于抑郁症、谵妄或其他非痴呆性的神经精神综合征.

5.    哪些情况下记忆受损是可逆的?

许多与记忆相关联的状况均是可治疗并可逆的.在引起谵妄的病因并获得成功的治疗后,伴谵妄的非痴呆性患者的记忆受损几乎总会得到消除.非痴呆性抑郁症患者在抑郁症得以有效的治疗后,记忆力受损的症状可获改善.许多药物可能妨碍记忆,但并不引起谵妄、痴呆症及抑郁症的全部症状,对这些病例,当药物减量或停止后,记忆力常获改善.

约10%老年痴呆症患者的认知功能具有一些可逆的成分,痴呆症患者并发损及记忆的抑郁症、谵妄或药物的不利作用时,治疗这些并发症常可使记忆功能得到一定的改善.当痴呆发生可归因于甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下、维生素B₁₂或叶酸缺乏、神经梅毒、莱姆病、硬膜下血肿、正常压力脑积水或自身免疫性疾病,及时地治疗这些疾病可能有助于记忆受损的逆转.然而,如果这些状况持续超过6个月至1年仍未获得治疗,临床经验提示记忆功能恢复的预后将会很差.

6.    什么是假性痴呆?

假性痴呆是指老年人严重的抑郁症相关的可逆的认知功能损害.然而,这个术语易引起误解,因为记忆问题有多个方面看来与抑郁症相关.一些抑郁症患者尽管有完整的认知执行功能但存在记忆主诉,另外一部分患者尽管认知功能完善,但因情感淡漠或缺乏动力而执行记忆功能很差.然而有证据表明许多晚年发生严重抑郁症的患者具有一定程度的、与认知功能下降相关的大脑功能的改变,当抑郁症获得治疗后,许多患者的认知功能获得改善.但有相当比例的患者具有与痴呆症断一致的持续认知功能受损,或在抑郁症发生2年内逐渐形成痴呆,对此类患者,与抑郁症相关的痴呆显然不是简单的“假性”痴呆.

7.    怎样评估记忆主诉?

如果记忆问题明显,评估应着眼于可能逆转的病因.综合评估包括:详尽的病史,体格和智力状况检查,实验室筛选检查.运用标准化工具有助于评估认知功能(例如微型智力状态测试题或趣味信息记忆-专注测试)和情感状况(例如老年抑郁症分度标准).实验室评估通常包括尿分析,全血计数,生化分析——包括肝、肾功,甲状腺功能测试,血清维生素B₁₂和叶酸水平及梅毒血清学实验.根据病史、体检及智力状况检查所见,进行包柔螺旋体效价、红细胞沉降率及其它实验检测.虽然脑部成像(CT、MRI扫描)常作为常规检查,对这些检查的需要应根据记忆问题持续的时间及其它的病史、体格及智力状况检查结果而定.

8.    记忆问题怎样治疗?

如同思维混乱,记忆受损的恰当治疗应从保证患者安全,治疗病因及并发症入手.轻度记忆受损可得益于记忆辅助器(如制作一览表,使用标记或提醒物)和认知方法训练(自我暗示).中度和重度记忆受损则通常需要一个能提供提示、鼓励及监督的照顾者的帮助.家庭安全措施包括保证炉灶失水管及电器切实关闭.如记忆受损严重,则患者日常大多数活动常需要监督和帮助.

记忆问题的药物治疗措施一直非常有限,一些药物已显示对一些患者的记忆有轻度的改善作用,但效果通常不能持久,且不能转化为功能水平的实质性改善(如日常活动的能力).